">? праворуч ? ліворуч ? глухий ? слуховий апарат Зір нормальне ? контактні лінзи ? < span align = "justify"> праворуч ? ліворуч ? окуляри ? сліпота ? праворуч ? ліворуч ? повна ? очної протез ? праворуч ? ліворуч Здатність підтримувати безпечне довкілля Підтримання безпеки самостійно ? із сторонньою допомогою ? не може Рухові і сенсорні відхилення ? так ? немає запаморочення ? хиткість ходи ? зниження чутливості
Пацієнт _______
(підпис)
Медсестра _______
