н, кріопреципітат, еритромасу, кров з селл-Сейвер (залежно від рівня гемоглобіну). Профілактику активації плазміну і фібринолізу проводять апротинін (контрикалу).
Беспеченочний період - від моменту пережатия подпеченочного відділу нижньої порожнистої вени до включення печінки в кровотік. Після пережатия нижньої порожнистої вени знижується середній артеріальний тиск (САТ), що, як правило, вимагає збільшення інотропної підтримки, швидкості інфузійної терапії під контролем ЦВТ. Утримання САД в межах 60-75 мм рт. ст важливо з метою профілактики набряку та ішемії кишкової стінки при перетиснутій ворітної вени. Зниження серцевого індексу в результаті низького венозного повернення і крововтрати призводить до наростання ЦВД. Критичних ускладнень в цьому періоді можна уникнути за допомогою накладення кавапортокавального віно-венозного обходу. Донорську печінку відмивають розчином альбуміну для видалення консерванту і бульбашок повітря.
Послебеспеченочний період - від початку зняття затискачів з нижньої порожнистої та ворітної вен до закінчення операції. Після включення трансплантата в кровотік виділяють особливу реперфузійну фазу, що характеризується особливо вираженими гемодинамічними і метаболічними зрушеннями гомеостазу, а також потенційною загрозою повітряної емболії. Пуск кровотоку через трансплантат супроводжується нетривалим зниженням артеріального тиску і урежением частоти серцевих скорочень. Надалі розвивається навіть гіпердинамії. Після пуску кровотоку необхідно досягнення адекватного діурезу (2 - 3,5 мл/кг/год), що важливо для профілактики гепаторенального синдрому.
При проведенні анестезії в хворих з нирковою недостатністю велике значення набуває знання фармакокінетики та фармакодинаміки використовуваних препаратів.
4. Препарати
В
Міорелаксанти. Деполяризуючі міорелаксанти використовувати не рекомендується через можливе посилення гіперкаліємії. Міорелаксанти недеполяризуючої типу мають інший недолік - через порушення видільної функції нирок відбувається їх кумуляція, що супроводжується повільним відновленням м'язового тонусу. Препаратами вибору вважається атракуріум завдяки тому, що в організмі він піддається Хоффмановской елімінації. Векуроніум (Норкурон) при нирковій недостатності також безпечний, оскільки елімінація його з організму відбувається, головним чином, з жовчю. Панкуроніум, алкуроніум, піпекуроніум і доксакуріум необхідно використовувати з обережністю, так як значна їх частина виводиться з організму нирками.
Наркотичні анальгетики. Морфін метаболізується в печінці до морфін-6-глюкуроніду, який володіє половиною седативного ефекту морфіну і значно тривалішим періодом напіввиведення. Фентаніл може використовуватися як звичайно.
Бензодіазепіни метаболізуються в печінці з утворенням як активних, так і неактивних метаболітів і кон'югатів, які потім екскретуються в основному нирками. Особливо не рекомендують призначати таким хворим лоразепам, сибазон, які мають тривалий період напіввиведення.
Інгаляційні анестетики. Основними метаболітами фторотана, енфлюран, севофлюрана і особливо метоксифлюрану (його використання при патології нирок заборонено) є іони фтору, які пошкоджуюче дією на нирки (порушують концентраційну здатність, викликають розвиток набухання і некрозу проксимальних канальців). Ступінь пошкодження нирок залежить від концентрації фтору в крові та тривалості експозиції. Метаболизации метоксифлурану в печінці відбувається найбільш інтенсивно і супроводжується утворенням великої кількості фтору, ніж, власне, і пояснюється його висока нефротоксичність. У ізофлурану в печінці метаболізується тільки 0,2% від надійшов в організм його кількості, при цьому концентрація метаболітів досягає в сироватці крові нефротоксичної рівня.
Нестероїдні протизапальні препарати. Використовувати їх необхідно з обережністю, так як всі вони зменшують нирковий кровообіг і можуть сприяти збільшенню ниркової недостатності.
Хронічна ниркова недостатність (ХНН) може бути викликана як первинним ураженням нирок, так і системними захворюваннями. Біохімічні ознаки ХНН починають визначатися тільки при функціонуванні менше 40% всіх нефронів.
При підготовці хворого з ХНН до планової або термінової анестезії необхідно звернути увагу на наступні аспекти.
5. Гидробаланс
При ХНН екскреція води та іонів натрію, як правило, знижена. Нирки можуть насилу переносити і водну перевантаження, і дегідратацію. Ступінь гідратації необхідно оцінювати за звичайними ознаками (тургор шкіри, стан слизових, наявність набряків, аускультативно ознаки набряку легенів). Інформативним методом оцінки водних секторів є імпендансометрія. Більшості пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, відомі їх нормальну вагу і щоденні потреби рідини. Перед операцією пацієнти повинні бути нормоволемічнимі. Інфузійну терапію при необхід...
