ям кровопостачання печінки та вмісту в ній кисню. Однак даний препарат і не зменшує активність метаболічних процесів в печінкових клітинах на тлі операційного стресу. Фармакокінетика реміфентаніл не залежить від функціонального стану печінки. Швидкий позапечінковий гідроліз робить безпечним його застосування при хворобах печінки і нирок. Наркотичні анальгетики можуть викликати спазм сфінктера Одді, однак його можна купірувати різними препаратами, включаючи атропін, нітрогліцерин, но-шпу і т.д. Потрібно мати на увазі, що на тлі печінкової енцефалопатії седативний ефект опіоїдів посилюється.
Охоплює різні препарати в схему анестезії, необхідно враховувати суттєва зміна їх фармакокінетики. Наприклад, період напіввиведення лідокаїну у хворих із захворюваннями печінки може збільшуватися іноді до 300%, бензодіазепінів - більш ніж на 100%.
Внаслідок гіпопротеїнемії, зумовленої печінковою недостатністю, у деяких лікарських засобів, що зв'язуються з альбуміном (зокрема, тіопенталу), може бути знижений об'єм розподілу, що диктує необхідність зменшувати їх дозу. У інших препаратів (панкуроніум, піпекуроніум), навпаки, об'єм розподілу може бути значно збільшений через підвищення рівня гамма-глобуліну, набряків та інших причин, що вимагає збільшувати їх початкову дозування. Зниження печінкового кровотоку, метаболізму і екскреторноїфункції печінки, а також содружественное порушення функції нирок призводять до того, що кліренс практично всіх препаратів знижується, а це збільшує ймовірність їх продовженої дії.
У результаті для того, щоб при захворюваннях печінки досягти, наприклад, адекватної міорелаксації, можуть знадобитися більш високі початкові дози м'язових релаксантів (внаслідок збільшеного обсягу розподілу). З іншого боку, через сповільненій їх елімінації для підтримання необхідного ступеня розслаблення м'язів потрібні менші, ніж зазвичай дози.
Фактично, у хворих з печінковою недостатністю може використовуватися будь міорелаксант, хоча певну перевагу мають атракуріум і цісатракуріум, так як їх метаболізм не залежить від функції печінки (Вони руйнуються в плазмі внаслідок т. н. Елімінації Хоффмана і неспецифічного ефірного гідролізу). Кліренс і період напіввиведення атракуріум у хворих з порушеною функцією печінки та/або функцією нирок практично такий же, як і у пацієнтів з нормальною функцією печінки.
Під час операції дуже важливий моніторинг системи гемостазу, яка завжди страждає при порушенні функції печінки. При необхідності її корекцію здійснюють переважно за допомогою тромбомасси, свіжозамороженої плазми, кріопреципітату, що треба враховувати при підготовці до анестезії.
3. Анестезія при печінковій патології
При обструкції жовчних шляхів (механічна жовтяниця), що не супроводжується печінковою недостатністю, не відбувається значного зміни метаболізму препаратів, що застосовуються при анестезії. Тому тіопентал, наркотичні анальгетики, бензодіазепіни та міорелаксанти вводяться в звичайних дозах. Хоча недеполяризуючих міорелаксантів векуроніум частково виводиться з жовчю, нормальна швидкість захоплення його гепатоцитами при даній патології не страждає. Відповідно не змінюється і час його напіввиведення. p> Проведення анестезії у хворих з гнійним холангітом має свої особливості. У таких пацієнтів часто визначальним чинником подальшого перебігу захворювання стає інтоксикація. Тому такі хворі в більшості своїй потребують передопераційної підготовки, спрямованої на нормалізацію ОЦК, підтримка серцевого викиду, зниження інтоксикації. При проведенні детоксикаційної терапії може використовуватися як форсований діурез, так і екстракорпоральних методів (плазмообмен).
Найбільш складною є анестезія при ортотопічної трансплантації печінки . Загальна крововтрата при цих операціях досягає 3-16 л.
Операції можуть проводитися в умовах загальної інгаляційної, неінгаляційного або комбінованої анестезії, однак найбільш показана загальна інгаляційна анестезія ізофлюраном з малими дозами фентанілу і ШВЛ. Використання изофлюрана в режимі minimal-flow дозволяє істотно знизити фармакологічну навантаження наркотичними аналгетиками, м'язовими релаксантами. Це значно скорочує період відновлення адекватного самостійного дихання, дозволяє швидше активізувати пацієнта.
Залежно від етапів хірургічного втручання при ортотопічної трансплантації печінки виділяється 3 основних періоди загальної анестезії.
Добеспеченочний період - від моменту вступної анестезії до повного виключення печінки з кровотоку. До кінця його знижується АТ, помірно зростає ЦВД і частота серцевих скорочень, що обумовлено зменшенням венозного повернення через пережатия ворітної вени і загальної печінкової артерії.
Інфузійно-трансфузійної терапію, враховуючи масивну крововтрату, починають з моменту шкірного розрізу, використовуючи свіжозаморожену плазму, альбумі...
