аднення вкрай низька, оскільки тверда мозкова оболонка розташовується в 6 см від вихідного отвору сакрального каналу.
Протипоказання. Каудальную анестезію небажано проводити пацієнтам з прогресуючими неврологічними захворюваннями.
Каудальная анестезія абсолютно протипоказана у разі нагноительного процесу в місці пункції.
При гипокоагуляции або навіть уродженої гемофілії каудальна анестезія не протипоказане, вона залишається безпечною для пацієнта.
В
2. Регіонарна аналгезія морфіноміметіков
Поява цього методу пов'язане з відкриттям у людини антиноцицептивної опіатної системи. Опіатні рецептори були виявлені під багатьох структурах нервової системи, у тому числі в спинному мозку і аксонах периферичних нервів. Взаємодіючи з опіатних рецепторами, морфіноміметіков гальмують передачу ноцицептивних імпульсів з первинних афферентов на нейрони другого порядку. Фармакокінетика і фармакодинаміка ліпофільних (фентаніл, альфентаніл, бупренорфін) і гідрофільних (морфін) морфіноміметіков розрізняється.
Ліпофільний препаратів властиво: а) більш швидке проникнення з епідурального в субарахноїдальний простір (10-15 хв.); б) швидка сегментарна фіксація ліпопротеїновими структурами задніх рогів спинного мозку, зниження концентрації їх в спинномозковій рідині і відсутність ростральної міграції; в) рання резорбція в кровоносне русло з жирової клітковини епідурального простору і спинного мозку, що при перевищенні дози може призвести до ранньої депресії дихання (протягом першої години).
гідрофільних морфіноміметіков властиво: а) уповільнене проникнення з епідурального в субарахноїдальний простір (30-60 хв.); б) тривало зберігається концентрація морфіноміметіков в спинномозковій рідини, дифузія і міграція в ростральному напрямку, що може призвести до пізньої депресії дихання (протягом 4-16 год).
Дія перімедуллярно вводяться морфіноміметіков реалізується через три загальних механізму:
- вплив на пресинаптичних мембрану нейронів, приводить до активації опіоїдних рецепторів і зниження викиду нейротрансмітерів;
- гиперполяризацию постсинаптичної мембрани і зниження викликаної активності в провідних шляхах;
- інгібіцію нейронів першого порядку з порушенням механізмів передачі ноцицептивної імпульсації.
Морфінорецептори, що розміщаються на периферичних нервових стовбурах, в основному, представлені Г¦ (каппа) і меншою ступеня Ој (мю) - рецепторами. Положення морфінорецепторов на внутрішній поверхні аксональних мембран змінює активність аферентних волокон через зниження активності натрієвих каналів.
До теперішнього часу розглянутий метод досить добре вивчений: з'ясовані оптимальні дози, ефективність, побічна дія, ускладнення. Залежно від бажаного ефекту морфіноміметіков вводять в поєднанні або поза поєднання з місцевим анестетиком. У першому варіанті його використовують переважно при операціях, у другому - з метою аналгезії. При операціях зазвичай попередньо катетерізіруют епідуральний простір і морфіноміметіков застосовують у поєднанні з місцевим анестетиком, так само як і при спінальної анестезії. Іноді його використовують з метою посилення аналгетического компонента загальної анестезії. Морфін для епідурального введення частіше дозують з розрахунку 0,08-0,1 мг/кг. У хворих похилого віку і ослаблених дозу обмежують 0,05 мг/кг. Морфін вводять в 8-10 мл фізіологічного розчину. Аналгезії настає через 10-15 хв, досягаючи максимуму через 30-60 хв. Тривалість дії при першому введенні становить у середньому від 12 до 24 год При поновленні болю доза морфіну не повинна перевищувати 0,05 мг/кг. Для вимикання болю в одному спинальному сегменті необхідно 1,5-2,0 мл розчину.
Для спинального введення, враховуючи здатність гідрофільного морфіну довгостроково зберігати високу концентрацію в спинномозковій рідині при цефаліческую міграції, морфін вводиться в сумарній дозі від 0,2 до 1 мг з урахуванням феномена звикання при повторних введеннях. Разова доза фентанілу для епідурального введення зазвичай не перевищує 0,1 мг, для спинального - 0,05 мг.
При періневральном введенні морфіноміметіков тривалість аналгезії блокованого сегмента кінцівки в 4-5 разів перевищує тривалість знеболювання, досягнутої внутрішньом'язовим введенням рівній дози препарату. Так, додавання 10 мг морфіну при блокаді плечового сплетення може забезпечити ефективне післяопераційне знеболення в протягом 16-24 ч. Аналогічний за якістю і тривалості ефект викликає введення бупренорфіну в дозі 0,3 мг. Тривалість дії фентанілу при періневральном введенні не перевищує 4 ч.
морфіноміметіков доцільно використовувати спільно з місцевим анестетиком (лідокаїном) для продовження періоду аналгезии. В якості єдиного засобу для регіонарної анестезії (моноаналгезіі) їх слід застосовувати тільки в тих випадках, коли з тих чи інших причин використовувати місцеві анестетики не представляється можливим: Субкомпенсова...
