хворих, раніше лікувалися або нелікованих [Goodloe S. L., 1983]. p> Для введення в наркоз кетамін протипоказаний. Інтубаціютрахеї слід виконувати при достатній глибині анестезії або з попереднім обприскуванням гортані і трахеї лідокаїном.
Підтримання анестезії здійснюють будь-якими анестетиками, які частіше застосовує анестезіолог, за винятком кетаміну. Нейролептаналгезія в різних поєднаннях переважніше.
Для міорелаксації зручніше застосовувати тубокурарин, що дає ганглії-блокуючий ефект, тоді як панкуроній може спричинити підвищення артеріального тиску [Рябов Г.А. та ін, 1983].
При операціях в рефлексогенних зонах анестезію бажано доповнити місцевої блокадою.
Епідуральна анестезія блокує стимуляцію артеріальної гіпертензії досить надійно, але виникає на її тлі гіповолемія (зокрема, при крововтраті) небезпечніше, ніж при загальній анестезії, так як не може бути аутокомпенсірована.
Артеріальну гіпертензію, що не поступливу поглибленню анестезії, усувають натрію нітропрусидом при швидкості інфузії від 0,5 до 5 мкг/(кг • хв). Можна також використовувати арфонад, імехін, гігроній.
При гіпертонічній хворобі Неусунення гіповолемія представляє особливу небезпеку, оскільки регуляція судинного тонусу порушена, і посту-ральних ефекти можуть виявитися більш вираженими і небезпечними. Моніторізація артеріального тиску та ЕКГ обов'язкове. p> Післяопераційний період .
Якщо артеріальна гіпертензія існує, незважаючи на адекватну аналгезії і атараксія, слід застосувати антигіпертензивні засоби, щоб підтримати артеріальний тиск на звичайних для хворого цифрах.
Особливу увагу треба приділити контролю діурезу, ЕКГ, інфузійної терапії.
1.3 Порушення серцевого ритму
Порушення ритму серця у вигляді тахіаритмій і брадіаритмій пов'язані з патологією збудливості і провідності серця, які в свою чергу є наслідком рубцевих, запальних і ішемічних змін міокарда. Часто аритмії бувають пов'язані з лікарським ефектом глікозидів, бета-блокаторів та інших медикаментів, електролітними розладами і дисбалансом вегетативної нервової системи. Крайні ступеня порушення ритму - асистолія і фібриляція - мають безліч проміжних форм.
Вплив медикаментозного фону .
Хворі з порушенням серцевого ритму отримують медикаменти залежно від характеру аритмії. При різних формах блокади провідної системи нерідко використовують Бета-адреностимулятори, м-холінолітики, тоді як при тахіаритміях - новок-інамід, хінідин, лідокаїн, антагоністи кальцію.
Дія кожного з цих коштів має бути враховано при виборі анестезіологічної допомоги.
Брадикардія може бути пов'язана з передозуванням серцевих глікозидів, бета-адреноблокаторів або антиаритмічних препаратів. У таких хворих необхідно провести пробу на атропін: негативна реакція різко підвищує ризик анестезіологічної допомоги, і перед початком анестезії може знадобитися трансвенозная електростимуляція серця.
Передопераційна підготовка .
Слід уточнити характер і причини порушення серцевого ритму і, якщо можливо, провести відповідну корекцію. У будь-якому випадку повинні бути коригувати метаболічні розлади, якщо вони виявляться.
У більшості хворих порушення серцевого ритму пов'язані з електролітними розладами (починаються з них або супроводжуються ними). При тахісістолія найменший доповнення у вигляді короткочасної гіпоксії, больової реакції і т.д. може закінчитися фібриляцією серця, що вимагає електроімпульсної терапії.
Важким для вирішення буває питання про застосування атропіну при тахіаритміях. Найчастіше його все ж слід використовувати, якщо тільки тахіаритмія пов'язана не з гіпертонусом симпатичної нервової системи.
Операційний період.
Вибір методу анестезіологічної допомоги залежить від характеру аритмії. Наприклад, при синдромі Вольфа-Паркін-сона-Уайта, пов'язаному з проведенням імпульсу від синусового вузла через два шляхи - патологічний і нормальний, найчастіше спостерігається пароксизмальна передсердна тахікардія. Анестезіологічним посібником у хворих з таким синдромом треба попередити можливу стимуляцію симпатичної нервової системи. Отже, їм не показано застосування кетаміну та панкуронію, що підвищують симпатичний тонус, а внутрішньовенне введення лідокаїну корисно.
При різних блокадах проводять шляхів аж до синдрому Морганьї-Адамса-Стокса, навпаки, показана адреностімуляція. Особлива увага повинна бути приділена підтримці нормоволемії. При частковій блокаді більшу небезпеку становить ваготония з посиленням брадикардії при першому введенні дитилина.
Все частіше анестезіологу доводиться проводити анестезію у хворих з імплантованим електростимулятором серця. У таких хворих поріг імпульсу стимулятора може бути підвищений вираженим метаболічним ацидозом або алкалозом, гиперкалиемией, введенням дитилина, а знижений - гиперкатехолами...
