редставляє іноді значні труднощі. Подолання цих труднощів може бути помітно полегшено знанням закономірностей розвитку набряку легень при хворобах, які ускладнюються лівошлуночковою недостатністю.
Порушення гемодинаміки при гострій лівошлуночкової недостатності призводять до інтерстиціального набряку і набряку повітроносних шляхів легень двох типів. Інтерстиціальний набряк діагностується по потовщення междолькових перегородок легенів. Клінічні ознаки його непостійні і тому не завжди виявляються при фізичному дослідженні. Хворі пред'являють скарги на задишку, ортпное і сухий кашель, але так як рідина залишається локалізованої в інтерстиціальному просторі, то дихальні шуми залишаються без зміни. Рентгенологічні ознаки інтерстиціального набряку легенів більш постійні, ніж клінічні. Альвеолярний набряк легенів завжди розвивається пізніше інтерстиціального. На рентгенограмі він визначається за часточковим тіням, одиночним або сливающимся один з одним і утворюючим тіні неправильної форми з розмитими межами. Ці тіні безладно розкидані в обох легеневих полях. Можна простежити наступну закономірність: чим ближче до кореня легені, тим ці тіні великих розмірів і розташовані більш густо. В інших випадках набряк повітроносних шляхів легень розташовується в прикореневих зонах легень, утворюючи гомогенне затінення типу метелика або крил кажана. Периферичні відділи легкого залишаються вільними від набряку.
Клінічно перший з описаних типів набряку повітроносних шляхів легень завжди проявляється важкою задишкою, що переходить, якправило, в ортопное. Кашель на самому початку може бути сухим, пізніше у хворого відзначається відходження великої кількості пінистої мокроти, яка може бути безбарвною, рожевою або з домішкою невеликої кількості крові. Напади серцевої астми з'являються зазвичай під час фізичного навантаження або незабаром після її закінчення. Іноді вони виникають по ночами, ймовірно, у зв'язку зі збільшеним кровонаповненням легенів, яке настає в нічний час і пояснюється зміною тонусу вегетативної нервової системи і зміною положення хворого в ліжку. Більшість цих хворих вкрай важко переживає свій стан: вони ціанотичні, ловлять ротом повітря, шкіра покрита холодним липким потом. Спостерігається тахікардія. У легенях вислуховуються звонкая крепітація і дзвінкі вологі хрипи, спочатку тільки над підставами легенів, пізніше треба всій їх поверхнею. У більшості випадків у хворих визначаються підвищення венозного тиску (за набухання підшкірних вен шиї), збільшення печінки, набряки підшкірної клітковини і інші ознаки серцевої недостатності.
Набряк повітроносних шляхів легень з утворенням затінення, що має малюнок прикореневій метелики, клінічно протікає також, як і дифузний інтерстиціальний набряк. Незважаючи на масивне зазвичай гомогенне затінення медіальних 1/2 або навіть 2/3 легких, хворі можуть не пред'являти скарг, а при дослідженні у них виявляються нормальні дихальні шуми. Хрипів часто вже не вдається виявити навіть у тих хворих, які пред'являють скарги на задишку і у яких відзначається ортопное. Ця розбіжність між результатами клінічного та рентгенологічного дослідження пояснюється тим, що прикореневі частини легені не грають вирішальної ролі в газообміні, який здійснюється головним чином у його периферичних відділах.
Пароксизмальна задишка (задишка у вигляді нападів) може виникати і в спокої, і під час фізичного навантаження. Починається вона завжди гостро. Для лівошлуночкової недостатності особливо характерні приступи задухи ночами, еквівалентом яких іноді виявляються напади кашлю. У типових випадках хворий прокидається серед ночі з відчуттям нестачі повітря. Він сідає в ліжку або встає і підходить до вікна, відкриває його, щоб подихати В«свіжим повітрямВ». Через приблизно півгодини хворому стає легше, і він лягає в ліжко. Хворий або може спокійно проспати до ранку, або через 2-3 год знову прокидається від повторного нападу ядухи. Важкі напади задухи можуть перерости в набряк легенів, для якого характерні відділення великої кількості пінистої мокроти і поява вологих дзвінких хрипів в легенях.
Під час нападів ядухи стан хворого помітно полегшується при переході з положення лежачи в положення сидячи, так як це завжди супроводжується зменшенням припливу венозної крові до серця, зниженням гідростатичного тиску крові в верхніх відділах легені і збільшенням їх життєвої ємності. У особливо важких випадках задухи хворий може тільки сидіти. У міру подальшого розвитку серцевої недостатності ортопное іноді зникає. Пояснюється це зменшенням кровонаповнення легенів під впливом приєдналася правошлуночкової недостатності. Легенева гіпертонія захищає легеневі капіляри від підвищеного тиску крові і сприяє зникненню ортопное або його полегшення. З приєднанням правошлуночкової недостатності в картині серцевої недостатності починає не домінуватиме задишка, а загальна слабкість і набряки.
4 Задуха при інших хворобах
