ь до подальшому посиленню рабдоміолізу.
Освіта в просвіті канальців міоглобінових або гемоглобіновиж зліпків призводить до прямого пошкодження епітеліоцитів ниркових канальців. Токсична дія гемоглобіну і міоглобіну на ниркову тканину різко зростає в умовах гіповолемії і спостерігаються при рабдоміолізі метаболічному ацидозі і різкому закислення сечі. Вступаючи в реакцію з білком Тамма-Хорсфалла, міоглобін може утворювати верастворімие комплекси. Гемоглобін, що потрапив в первинну сечу, може також індукувати пошкодження канальцевих епітеліоцитів перекисло і вільними радикалами. Поширеність обструкції канальців багато в чому визначає ступінь погіршення ниркової функції і оборотність ниркової недостатності.
4. МОРФОЛОГІЯ
Миоглобин і гемоглобін є ендогенними токсинами, здатними викликати гострий канальцевий некроз, якщо присутні в сечі у великих концентраціях. Тим не менш, більш значну роль у розвитку некрозу канальців грають ішемія та мікроциркуляторні порушення. Відомо, що міоглобін посилює вазоконстрикцію, пригнічуючи продукцію ендотеліального релаксуючого фактора.
міоглобінурійного і гемоглобінурійний гострий канальцевий некроз мають гістологічні риси, подібні з гострим канальцевим некрозом ішемічного генезу. На ранніх стадіях відзначають набряк і некроз окремих епітеліальних клітин ниркових канальців. Ці одиничні некротизовані епітеліальні клітини злущуються в просвіт канальців, що призводить до оголення канальцевої базальної мембрани. Проксимальні канальці можуть бути розширені, епітелій в них сплощений, щеточная облямівка зруйнована. У просвіті канальців, особливо дистальних, і збірних трубочок з'являються гіалінові, зернисті циліндри. У дистальних канальцях і збірних трубочках виявляють також численні пігментні червоно-коричневі циліндри (гемоглобіновие, міоглобіновие). Інтерстицій набряклий, в vasa recta часто спостерігається скупчення лейкоцитів. Клубочки і судини нирок залишаються інтактними. На пізніших стадіях відзначають ознаки регенерації: розширені канальці вистелені сплощеним епітелієм, ядра епітеліоцитів великі, виявляються мітози. При гемоглобінурії в проксимальних канальцях виявляють гемосидерин, при миоглобинурии в канальцях у складі зернистих циліндрів за допомогою імуногістохімічного дослідження можна виявити міоглобін.
5. КЛІНІЧНА КАРТИНА
Клінічна картина рабдоміолізу з міоглобінурійного нефрозом включає власне ознаки ураження м'язів, прояви ниркового ураження і неспецифічні симптоми і синдроми, відображають формування системної запальної відповіді та/або інтоксикацію. Слід мати на увазі, що виражений рабдоміоліз, що супроводжується масивною міоглобінурією і погіршенням ниркової функції, може, мати мінімальні клінічні прояви або характеризуватися ними взагалі (В«аміопатіческійВ» поліміозит, який часто буває Паранеопластіческая), при цьому сироваткова активність КФК може досягати дуже високих значень. При деяких лікарських міопатіях, особливо при міопатії, індукованої статинами, в першу чергу виявляються ознаки ураження проксимальних груп м'язів верхніх кінцівок. Специфічні клінічні ознаки гемолізу не описані. p> Діагностика гострої пігментного нефропатії в чому заснована на результатах вивчення анамнезу, майже завжди дозволяє встановити причину рабдоміолізу або гемолізу. Як правило, між дією провокуючого фактора і розвитком гострої пігментного нефропатії проходить не більше 24-48 годин.
Найбільш достовірним ознакою рабдоміолізу є збільшення сироваткової активності КФК, яке спостерігається протягом перших 12 годин з моменту початку некрозу поперечно-смугастих м'язів, досягає максимуму протягом перших трьох діб і, якщо рабдоміоліз чи не продовжується, протягом наступних 2-3 діб починає зменшуватися. Ймовірність гострої ниркової недостатності максимальна при збільшенні сироваткової активності КФК до рівня, що перевищує 20 норм (> 5000 МО/л). Підвищення сироваткової активності КФК при рабдоміолізі зберігається довше, ніж збільшення сироваткової концентрації міоглобіну. Зростання активності КФК в сироватці крові доповнюється збільшенням сироваткової активності АСТ, АЛТ і ЛДГ; визначення окремих фракції останньої сенсу не має. Для діагностики передбачуваного ушкодження кардіоміоцитів (наприклад, при болях за грудиною, що вказують на можливий гострий коронарний синдром) доцільно оцінювати плазмову концентрацію тропоніну Т або I, що не експресуються в поперечно-смугастих м'язах.
Попадання в сечу міоглобіну спостерігають, якщо його концентрація в плазмі крові перевершує 1,5 мг/дл. При концентрації міоглобіну в сечі вище 100 мг/дл остання набуває темно-коричневий колір. При мікроскопічному дослідженні сечі в ній виявляють характерні міоглобіновие або гемоглобіновие циліндри. Протеїнурія залишається помірною.
Поряд з анемією достовірною ознакою гемолізу служить підвищення сироваткової концентрації некон'югірованного білірубіну. Активність печі...
