Щитовидна залоза однорідна, не збільшена. Гіперпігментації немає, очні симптоми негативні.
Нервова система : Нераздражітельна і нелякливі. Черепно-мозкові нерви без змін. Рухи в повному обсязі, тонус м'язів збережений, сила м'язів - 3 бали. Рефлекси без особливостей. Менінгеальних знаків немає. Чутливість збережена, передньої черевної стінки - підвищена.
VI. Обгрунтування попереднього діагнозу
На підставі скарг:
гастрит - початок гострий, на одноразову блювоту, мова густообложен, сухуватий.
ентерит - пронос 5-6 разів на добу через 10-20 хвилин після прийому їжі, стілець водянистий, рясний, з неперетравлені залишками їжі
епідеміологічний анамнез - харчування штучне, за день до перших симптомів, дитину погодували мандарином
Оскільки захворювання супроводжувалося підйомом температуру тіла до 37.5, наявність симптомів інтоксикації - млявість, плаксивість, зниження апетиту, порушення сну, гострий початок - можна припустити інфекційний генез. Оцінюючи стан дитини - помірно виражені симптоми інтоксикації, можна говорити про середнього ступеня тяжкості.
Отже, можна поставити попередній діагноз:
Інфекційний гастроентерит, середнього ступеня тяжкості .
VII. План обстеження
. Загальний аналіз крові
. Загальний аналіз сечі
. Бак. посіви калу на шигельоз, сальмонельоз, ешеріхіоз
. Аналіз калу на яйця глистів.
. Копрограма
. Аналіз калу на кріптоспорідіі
. Зіскрібок на ентеробіоз
. Біохімічний аналіз крові.
VIII. Результати лабораторних досліджень
1.Загальні аналіз крові, 15.03.14.
Hb 123 г/л;
Ер - 4,0 * 10 12/л;
ЦП=0,9;
Л.- 4,8 * 10 9/л;
Тромбоцити - 250 * '10 9/л
ШОЕ 11 мм/год;
лейкоцитарна формула: юні - 0; паличкоядерні - 4; сегментоядерние - 62; еозинофіли - 1; лімфоцити - 32; моноцити - 1.
2.Общій аналіз сечі, 15.03.14.
Колір - жовтий; прозорість -прозора; обсяг - 15 мл; питома вага - м/м; білок -нет, лейк - 1-2 в п/з;
3. Бактеріологічні посіви калу на шигельоз, сальмонельоз, ешеріхіоз від 15.03.14
Бактеріологічні посіви не готові, тому результати будуть через 4-5 днів. За цей час ідентифікуються мікроорганізми і проводиться антибіотикограма.
4.Анализ калу на яйця глистів від 15.03.14.
Негативно
5.Копрограмма від 15.03.2014
Консистенція - рідка,
Реакція - лужна
Форма - неоформлений
Колір - жовтий
Слиз - не багато
Залишки неперетравленої їжі
6.Анализ калу на кріптоспорідіі від 15.03.14.
Ооцисти кріптоспорідіі не виявлені.
7.Соскоб на ентеробіоз від 15.03.14.
Яйця гостриків не виявлені
8.Біохіміческій аналіз крові, 15.03.14.
Загальний білок - 62,3 г/л; K + 3,15 ммоль/л; Na + 121,8 ммоль/л; Р 1,29 ммоль/л.
IX. Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі:
- скарг : Пронос 5-6 разів на добу через 10-20 хвилин після прийому їжі. Стілець водянистий, рясний, з неперетравлені залишками їжі. Одноразова блювота. Підвищення температури тіла до 37,5-38 0 С. Відсутність апетиту, млявість, слабкість, сонливість
- анамнезу: Захворювання розвинулося гостро. Розвиток захворювання пов'язують з тим, що за день до перших симптомів, дитину погодували мандарином. До вступу нічим вдома не лікувалися. Звернулися в день прояву перших симптомів.
- епідеміологічного анамнезу : Контакту з інфекційними хворими виявити не вдалося. Харчування дитини штучне, готують на одне годування, харчування на вимогу. Суміш Малюк, набувають ...
