ів з тяжкою стабільною стенокардією, рефрактерної до медикаментозної терапії, операція показана, крім того, при одно- або двухсосудістом ураженні без значимого проксимального стенозу ПНА при наявності значного обсягу життєздатного міокарда, позитивних навантажувальних тестів і зниженою скорочувальної функції міокарда.
Цілий ряд захворювань, які зачіпають життєво важливі функції, в термінальних стадіях можуть обумовити протипоказання до операції. З іншого боку, повідомлення останніх років про успішне хірургічному лікуванні ІХС у пацієнтів, наприклад з нирковою недостатністю, онкологічними процесами, важким цукровим діабетом, змушують в кожному індивідуальному випадку ретельно зважувати можливий ризик і ефективність операцій. Похилий вік сам по собі не є протипоказанням до операції. Ідеальним кандидатом для проведення операції прямої реваскуляризації є хвора молодше 70 років без супутніх захворювань з вираженими симптомами ішемічної хвороби серця, істотно обмежують його життєву активність і непідвладними адекватному контролю за допомогою медикаментозної терапії, бажаючий вести більш активний спосіб життя, що має виражені стенози в декількох коронарних артеріях і об'єктивні ознаки ішемії міокарда. У таких хворих можна очікувати значного поліпшення стану після проведення операції.
Розробка й соверше?? ствование різних методів штучного кровообігу (ІК) і захисту міокарда зумовили динамічний і ефективний розвиток хірургічного лікування ІХС. Однак ці успіхи негайно залучили вельми численну категорію хворих з важкими супутніми захворюваннями, різною комбінацією атеросклеротичних уражень. При цьому на результати лікування таких хворих впливають не стільки відпрацьована до стандарту раціональна хірургічна тактика і техніка реваскуляризації міокарда, скільки методика захисту міокарда, наявність або відсутність прекон-диціонування міокарда, штучне і допоміжне кровообіг, обоюдогостра по ефекту антикоагулянтна терапія і багато інших чинників. Ось чому спроби уникнути всіх побічних ускладнень призвели до розвитку в останні роки методик коронарного шунтування без використання штучного кровообігу. При цьому використовуються як звичайна серединна стернотомія, так і різні міні-доступи. В даний час можна виділити наступні основні різновиди операції прямої реваскуляризації міокарда.
. Стандартна операція коронарного шунтування виконується з серединної стернотомии з використанням ІК, на зупиненому серці. До переваг даної методики необхідно віднести можливість прецизійного виконання анастомозів, особливо при використанні значного оптичного збільшення, і можливість повної реваскуляризації всіх уражених коронарних артерій. Як правило, дана «класична» методика найбільш комфортна для хірурга і дозволяє йому бути впевненим у хорошому віддаленому результаті. До негативних моментів відноситься негативний вплив кардіоплегії на міокард, що особливо важливо у пацієнтів з початково зниженою скорочувальної здатністю міокарда, а також несприятливий вплив штучного кровообігу як такого на функцію печінки, нирок, легенів, ЦНС, що актуально в першу чергу у хворих похилого та старечого віку.
Ускладнення контингенту хворих і розширення показань до реваскуляризації міокарда, особливо у пацієнтів з поєднаною патологією, серцевою недостатністю, поширеним атеросклерозом призвело до того, що, незважаючи на поліпшення техніки операцій і анестезіологічної допомоги, частота післяопераційних ускладнень, провідними з яких є серцева недостатність, легенева недостатність, порушення мозкового кровообігу, патологія нирок, коагулопатії і кровотечі, в останні роки залишається на стабільному рівні, тобто саме штучний кровообіг поступово перетворюється на чинник, що гальмує розвиток коронарної хірургії. ішемічна серце хірургія шунтування
. Спроби уникнути пов'язаних з ІЧ ускладнень призвели до розвитку в останні роки методики орсан (off-pump coronary artery bypass) - коронарного шунтування без використання штучного кровообігу.
Для адекватного виконання анастомозу шунта з коронарною артерією необхідна іммобілізація ділянки міокарда в місці анастомозу. Це стало можливо на працюючому серці лише в останні 5-8 років, коли були розроблені різні системи для іммобілізації міокарда в зоні виконання анастомозу, а також способи ротації серця, що б'ється.
Операція орсан спочатку передбачалася до застосування у пацієнтів з низькою фракцією серцевого викиду, вираженою патологією легень, нирок, а також старше 75-80 років, тобто у випадках, коли небезпека ускладнень, пов'язаних з штучним кровообігом, була найбільш високою.
Тим часом у міру накопичення клінічного досвіду розширювалися показання до виконання такого втручання, аж до того, що деякі хірурги у своїй діяльності практично відмовилися від операцій із зупинкою серця.
Операція о...
