рсан проводиться зі стандартної серединної стернотомии. Після підготовки аутовенозного і виділення аутоартеріальних трансплантатів на ранорасшірітель встановлюють різні системи іммобілізації міокарда (в даний час використовуються закордонні системи типу «Octopus» чи вітчизняна - «Космея», які за рахунок створюваного розрідження як-би вивішують міокард, роблячи його нерухомим, або системи, мобілізують міокард за рахунок притиснення його вилкоподібний держателем різної конструкції). Позиціонують серце таким чином, щоб стала доступною артерія, яку передбачається шунтировать, після чого иммобилизируют міокард в зоні майбутнього анастомозу. Проксимальнее і дистальнее анастомозу коронарну артерію перекривають турнікетами. На всіх цих етапах ретельно стежать за ефективністю гемодинаміки. Після стабілізації міокарда розкривають артерію і накладають анастомоз. Послідовно шунтируют всі уражені артерії, накладають проксимальні анастомози шунтів з аортою.
Незважаючи на, здавалося б, очевидні переваги даної методики, судити про її переваги в різних групах пацієнтів можна буде тільки після проведення тривалих багатоцентрових рандомізованих досліджень. Разом з тим перші результати досить обнадійливі. Методика дозволяє виконання множинного (до 5 коронарних артерій) шунтування, у тому числі з використанням всіх аутоартеріальних трансплантатів. Виявлено кілька менше пошкодження клітин міокарда, ніж при стандартній операції з ІК, знижується потреба в препаратах крові, зменшується тривалість перебування в палаті інтенсивної терапії, загальна тривалість і вартість лікування. Суперечливі дані про позитивний вплив операції орсан на число ниркових і дихальних ускладнень, а також на кількість післяопераційних інсультів і загальну летальність.
. Мінімально-інвазивне коронарноешунтірованіе (Мікш) виконується, як правило, з лівосторонньої переднебоковой торакотомии, без використання ІК, на працюючому серці. Необхідно відзначити, що свідчення, техніка і особливості даного втручання розроблені вітчизняними вченими В.ПДеміховим і В.І.Колесовим в 1953 і 1964 рр. відповідно і незаслужено забуті на довгий час. Торакотомія довжиною близько 10 см виконується в четвертому, рідше в п'ятому чи третьому міжребер'ї. Виділяється ліва ВГА під прямим контролем зору або за допомогою торакоскопічної техніки. До переваг методики можна віднести відсутність негативних наслідків ІК, малоінвазивний доступ, скорочення відновного періоду. Недоліками методики служать неможливість проведення множинної реваскуляризації і відомі сумніви в якості анастомозу. Насторожує поява повідомлень про статистично болеез начімой частоті стенозів ЛВГА-коронарного анастомозу і інфактов міокарда при проведенні Мікш. Пародоксально, але, на наш погляд, малоінвазивні втручання можна віднести як кпреімуществам методики з погляду косметичность, так і до недоліків, з точки зору безпеки пацієнта в разі ускладнень в ході операції.
Мікш і ангіопластика коронарних артерій («гібридна реваскуляризація») виконується як правило при 2-судинному ураженні коронарного русла. Через 1-7 днів після Мікш проводиться ангіопластика другий ураженої артерії, описано і зворотне сочетаніе.Методіка об'єднує переваги і недоліки складових втручань. Віддалені результати ще не вивчені.
коронарне шунтування «віконним» доступом (в англомовній літературі отримала назву port-access ) проводиться через кілька невеликих розрізів під ендоскопічним контролем, з штучним кровообігом через стегнові судини і в умовах кардіоплегії. Для доставки кардіоплегічним розчинів, оклюзії аорти та декомпресії лівого шлуночка використовується система катетерів. До позитивних моментів даної методики можна віднести можливість повної реваскуляризації, виконання анастомозів на нерухомому серце, відмова від виконання серединної стернотомии, зменшення травматичності втручання і скорочення відновного періоду. Недоліки методики - необхідність у периферичної канюляціі через додаткові розрізи на стегні з відповідними ускладненнями, подовження часу операції, ІЧ та ішемії міокарда в порівнянні з іншими варіантами коронарного шунтування і висока вартість процедури. Потрібне подальше вивчення безпеки та ефективності даної методики і оцінка віддалених результатів.
Вибір методу хірургічного втручання
Поняття адекватної реваскуляризації далеко не повністю визначається кількістю шунтів і дистальних анастомозів. Цілий ряд факторів впливає на результати операцій. Серед них найважливіший - характер ураження коронарних артерій, що включає поширеність процесу, діаметр судин підлягають шунтуванню, ступінь їх стенозирования і наявність заможного дистального русла, індивідуальні особливості коронарного кровопостачання, що склалися в результаті атеросклеротичного ураження, а також властивості використовуваних судинних трансплантатів. В даний час вибір судин для шу...
