про наявність легеневої гіпертензії), даних додаткових досліджень: Ехо-КГ (ФВ-77% - свідчить про діастолічної дисфункції ЛШ), ЕКГ (зниження вольтажу, порушення міжпередсердної провідності, гіпертрофія ЛШ).
Органічний синдром: на підставі об'єктивного статусу- систолічний шум зліва в нижній частині грудини, даних додаткових досліджень: Ехо-КГ (перімембранозние дефекти МЖП).
На підставі сукупності даних синдромів можна виставити клінічний діагноз: 1.Основное захворювання - Вроджена вада серця (Дефект МЖП). p> 2.осложненія-СН II Б, ФК III. Легенева гіпертензія 1-2 ступеня. Шлуночкова екстрасистолічна аритмія. p> 3. супутні - ГБ II (гіпертрофія ЛШ), 3 ступеня.
Лікування
Режим загальний.
Стіл № 10.
кардіомагніл-75 мг ввечері.
Бісопролол 10 мг-1 т. вранці.
ПРЕСТАРІУМ 5 мг-1 т. днем.
Індапамід-ратіофарм - 1 т. вранці.
Щоденник
11.01.10
t В° тіла-36, 7 В° С, АТ 170/100 мм.рт.ст., пульс-79 уд/хв. Скарги на тиснуть болі в області серця слабкої інтенсивності. Свідомість ясна. Положення активне. У легенях везикулярне дихання. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез в нормі. Лікування згідно листу призначень. p> 12.01.10
t В° тіла-36, 8 В° С, АТ 180/110 мм.рт.ст., пульс-83 уд/хв. Скарги на тиснуть болі в області серця слабкої інтенсивності, періодичне серцебиття. Свідомість ясна. Положення активне. У легенях везикулярне подих. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез в нормі. Лікування згідно листу призначень.
виписаний епікриз
Хворий Чалий Володимир Іванович перебував на лікуванні в кардіологічному відділенні Луганської міської лікарні № 1 з 11.01.2010 по 22.01.2010 з діагнозом: ВПС (ДМШП), СН II Б, ФК III. Легенева гіпертензія 1-2 ступеня. ГБ II (гіпертрофія ЛШ), 3 ступеня. Поступив зі скаргами на болі в області серця давить, стискає характеру, що виникають періодично як в спокої, так і після фізичного навантаження, помірної інтенсивності, що не иррадиирующие, на задишку після фізичного навантаження (підйом на 1 поверх), на періодично виникає серцебиття, стомлюваність, головний боль.Билі проведені наступні дослідження: Аналіз крові клінічний (ер.-4.4 * 10 Л.-6.3 * 10, НВ-150г/л, ЦП-1.02, ШОЕ-11 мм/год). Аналіз крові на цукор (12.01.10) - 3.8 ммоль/л. Аналіз крові на RW (13.01.10) - негативно. Коагулограма (ПТІ -84%, ПТВ - 25'', толерантність - 11'55'', фібриноген - 4.44 г/л, фібриноген В«БВ» - слабо +). Біохімічний аналіз крові (Білірубін - 20 ммоль/л, сечовина - 4.9 мм/л, АСАТ - 0.2 ммоль/л, АлАТ - 0.2 ммоль/л, В-ліпопротеїди - 34 од.). Аналіз сечі загальний (кількість - 100 мл, уд.вес - 1016, колір - солом'яно-жовтий, реакція - слабо-кисла, білок - немає, Ер. - Ні, Л. - 1-2 в п/з, Еп. плоский - 2-4 в п/з, циліндри - немає). Аналіз сечі по Нечипоренко (Л. - 250, Ер. - 0, Ц. - 0). Кал на я/р. (12.01.10) - не виявлені. ЕКГ (12.01.10): ритм синусовий, неправильний за рахунок екстрасистоли, ЕОС горизонтальна, вольтаж збережений, є ознаки гіпертрофії обох шлуночків. Міжпередсердна блокада, ЧСС 72.; (22.01.10): ритм синусовий, правильний, ЧСС 63 на хв, ознаки гіпертрофії ЛШ. Ехо-КГ - аорта-3, 6, ЛП-4,4, КДР-5,9, КСР-3,2, ФВ-77%, МЖП-1,0, ЗСЛЖ-1,2. Гіпертрофія стінок ЛШ, випинання мембранозної частини МЖП під септальних стулку тристулкового клапана з наявністю шунтуючого потоку. Стулки мітрального клапана не змінені. Аорта щільна, кальциноз стулок аортального клапана. Максимальний градієнт тиску-16 мм.рт.ст.
Висновок: Перімембранозние дефекти ПЖП. Атеросклероз аорти, кальциноз стулок аортального клапана. Гіпертрофія стінок ЛШ. Огляд окуліста (12.01.10) - Ангіопатія сітківки обох очей. Хронічний блефарит. Рек-но: флоксал 0,3% 1-2 кап.3р/д -7 днів. p> Хворий отримував лікування: стіл № 10, Кардіомагніл, бісопролол, престаріум, індапамід-ратіофарм.
Рекомендовано:
1.Діспансерное спостереження за місцем проживання.
2.Діета-стіл № 10.
3.Продліть прийом препаратів: Кардіомагніл, бісопролол, престаріум, індапамід.
