ГОУ ВПО МОЗ РФ Алтайський державний медичний університет
Кафедра госпітальної і поліклінічної терапії
Зав. кафедрою: професор Личев В.Г.
Викладач: к.м.н. ______________. p> Куратор: студ.625 гр. ______________. br/>
Клінічна історія хвороби
Пацієнт: ______________. м.
Клінічний діагноз: Гіпертонічна хвороба 2 стадії, 2 ступеня, ризик 4. Гіпертрофія лівого шлуночка. ХСН 1 стадії, 1 ф.к. КІМ 0.9. Гіперхолестеринемія. Ожиріння 2Б ступеня (ІМТ 35,8). br/>
Барнаул 2008р.
Паспортна частина
П.І.П: ______________.
Дата народження: ______________.
Місце проживання: ______________. ______________. p> Місце роботи: ______________.
Дата надходження: 05.05.08.
Клінічний діагноз: Гіпертонічна хвороба 2 стадії, 2 ступеня, ризик 4. Гіпертрофія лівого шлуночка. ХСН 1 стадії, 1 ф.к.. КІМ 0.9. Гіперхолестеринемія. Ожиріння 2Б ступеня (ІМТ 35,8). br/>
Скарги
На головні болі, що колють болі в лівій половині грудної клітки на рівні 5-6 міжребер'я, що виникають при нахилі тулуба. br/>
А namnesis morbi
Хворим вважає себе в протягом 5 років, найвище АД-190/80 мм.рт.ст. Чи не обстежувався, що не лікувався. p> 14.04.08.виполнял важку фізичну роботу, зазначає переохолодження.
16.04.08. вранці відчув болю під лопатками, які посилювалися при кашлі, глибокому вдиху. Звернувся до дільничного терапевта, при вимірюванні АТ 170/100 мм.рт.ст., госпіталізований 16.04.08. в терапевтичне відділення ЦРЛ з діагнозом: Гіпертонічна хвороба 2 стадії, 2 ступеня, ризик 4. Які ліки приймав, не пам'ятає. Госпіталізований в Кардіологічний центр з метою уточнення діагнозу.
А namnesis vitae
Ріс і розвивався в нормальних побутових та соціальних умовах. Працює трактористом. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Операцій не було. Гемотрансфузій не проводилося. Алергологічний анамнез не обтяжений. Алкоголем не зловживає. Курить з 12 років по 10 сигарет на день. Спадковий анамнез не обтяжений.
Status praesens communis
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна, в часі, особи і в просторі орієнтований. Шкірні покриви і видимі слизові чисті, блідо-рожевого кольору, тургор і еластичність збережені, t = 36.6 С. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно. Периферичні лімфовузли збільшені, безболісні, нормальної консистенції, не спаяні. Щитовидна залоза не збільшена, м'яко-еластичної консистенції. Набряків, пастозности немає. Статура правильне, конституція нормостеніческая. Зростання 167 см, вага 100кг., ІМТ 35,8 кг/м2. p> М'язи помірно розвинені, нормального тонусу, безболісні при пальпації. Патологічних ущільнень НЕ визначається.
Деформацій кісток немає. Хворобливості при пальпації поперекового відділу хребта не відзначається. Конфігурація суглобів правильна, припухлості і почервоніння немає, при пальпації безболісні.
Органи дихання. Грудна клітина розвинена правильно, симетрична, рухливість не обмежена, пальпація безболісна. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті диханні. При перкусії ясний легеневої звук по всіх полях. При аускультації в парних точках дихання везикулярне, хрипів немає, ритм правильний. Тип дихання черевної. ЧД = 18 за хвилину. p> Серцево - судинна система
Серцевий горб відсутня, обмежені випинання грудної клітки в інших ділянках серцевої області відсутні. Верхівковий і серцевий поштовхи візуально не визначаються. ,, Танець каротід ", пульсація шийних вен в яремної ямці, епігастральній пульсація, пульс Квінке не визначаються.
Пальпаторноверхівковий поштовх розташовується на 1 см досередини від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї, шириною 2 см, високий, посилений. Симптом В«котячого муркотіння" не визначається. Пульс на обох руках синхронний, ритмічний, повний. Дефіцит пульсу не визначається. ЧСС = 71 уд на хв., АТ на обох руках 120/70 мм.рт.мт. (На тлі прийому лікарських препаратів).
Межі серця
Відносна тупість
Абсолютна тупість
Права
На 1 см назовні від правого краю грудини у 4 міжребер'ї
По лівому краю грудини в
4 м/р
Ліва
По лівій среднеключичной лінії в 5 м/р
На 0.5 см досередини від лівої межі відносної тупості
Верхня
3 м/р.
...
