що тубокурарин дає слабкий гангліоблокуючий і гістаміногенний ефект. Саме цим визначається можливість деякої гіпотензії. Тубокурарину віддають перевагу у хворих з супутньою гіпертонічною хворобою. В останні роки добре зарекомендувало себе застосування у хворих з ураженням вінцевих артерій серця діметілтубокураріна (метокурін). Він практично позбавлений впливу на гемодинаміку і може бути препаратом вибору у хворих, які лікувалися анаприліном [Zaidan J. et al., 1977]. p> Після індукції аналгезию підтримують шляхом введення анальгетиків (фентаніл, суфентаніл, альфентаніл), поєднуючи їх з диазепамом. Використовуючи з цією метою дозатор лікарських речовин, вдається тривалий час підтримувати стабільну концентрацію препаратів у крові. Все ж в окремих періодах операції, коли стресові фактори роблять більш виражений вплив, результатом цього може бути підвищення систолічного артеріального тиску і частоти пульсу. Гіпердинамічні реакції кровообігу можуть виникати після шкірного розрізу, при розтині грудини, після введення ранорасшірітель, ревізії серця і т.д. У ці моменти додатково дрібно вводять анальгетик, нерідко поєднуючи його з дроперидол або диазепамом у невеликій дозі. Ряд клініцистів рекомендують подавати в газонаркотіческой суміш інгаляційний анестетик [Waller J., 1979]. З цією метою найчастіше використовують фторотан, рідше енфлюран. У такі моменти операції інгаляційний анестетик швидше і надійніше попереджає викид катехоламінів і активацію ренін-ангіотензинової системи [Stanley Т., 1975]. p> Однією з проблем, обмежують використання інгаляційних анестетиків, є погана сумісність з бета-блокаторами. Існує багато робіт, які доводять несприятливий вплив інгаляційних анестетиків на фоні дії анаприлина. С. Saner і співавт. (1975) в експерименті на собаках показали, що введення цього препарату на тлі анестезії метоксіфлюраном або трихлоретиленом навіть при порівняно невеликій крововтраті викликає необоротний шок. При спільному застосуванні фторотана і анаприлина їх кардіодепресивний ефект підсумовується [Roberts A. et al., 1976, Slogoff S. et al., 1977]. За сумісності з анаприліном енфлюран займає як би проміжне місце між фторотаном і метоксіфлюраном.
Зміна гемодинамічних показників на найбільш травматичних етапах операції вимагає швидкого і чіткого виконання лікувальних заходів.
Виникнення гіпертензивної реакції при гарній функції лівого шлуночка в першу чергу може свідчити про недостатній глибині анестезії. Застосування для стабілізації гемодинаміки кардіотоніків або вазодилататорів найчастіше показано при поганих показниках скоротливості лівого шлуночка [Milocco J. et al., 1985].
Показанням до введення вазодилататорів є підвищення показника RPP. Зазвичай з цією метою використовують або нітрогліцерин (50-100 мкг/хв), або натрію нітропрусид (50-100 мкг/хв) у вигляді крапельної дозованої інфузії (краще з допомогою дозатора). Більшість клініцистів віддають перевагу інфузії нітрогліцерину [Kaplan J. et al., 1976], оскільки:
1) результат його введення є своєрідним показником ефективності лікування ішемії міокарда;
2) він не дає токсичного ефекту;
3) в звичайно застосовуваної концентрації він не викликає різкого зниження тиску;
4) він не викликає синдрому В«обкраданняВ» коронарного кровотоку, що може спостерігатися при використанні натрію нітропрусиду [Kaplan J. et al., 1976; Chianello M. et al., 1976; Mann T. et al., 1978; Norlen K. et al., 1988].
J. Waller і співавт. (1979) показання до застосування нітрогліцерину під час операції підсумовують наступним чином:
1) збільшення систолічного артеріального тиску на 20% вище вихідного (передопераційного) показника;
2) підвищення тиску в легеневих капілярах вище 18 мм рт. ст.,
3) підвищення потрійного індексу ЧСС вище 150000;
4) зміщення сегмента ST на ЕКГ. p> Нітрогліцерин не впливає на тонус артеріальних судин, тому може бути малоефективним у хворих з вираженої гіпертонією. У хворих цієї категорії віддається перевага інфузії натрію нітропрусиду, який навіть у порівняно малій дозі (10 мкг/хв) може викликати досить виразне зниження артеріального тиску. На тлі адекватної анестезії натрію нітропрусид дозволяє надійно регулювати артеріальний тиск у хворих з супутньою гіпертонічною хворобою [Lappas D et al., 1976] Швидкість введення залежить від ступеня реакції на препарат і від конкретної клінічної ситуації. Слід відзначити, що вазодилатаційний ефект практично завжди вимагає посилення інфузійної терапії з метою відновлення об'єму заповнення шлуночків серця. Свідченням ефективності даної терапії є зменшення тахікардії, яка виникає рефлекторно у відповідь на зниження артеріального тиску.
Виникнення тахікардії і ознак ішемії міокарда на тлі адекватної анестезії є показанням до дробової інфузії анаприлина (по 0,25-0,5 мг), яку продовжують до корекції тахікардії. Іншим показанням до використання анаприлина служать поява суправентрику...
