лярної тахікардії, при якій коронарний кровотік різко знижується внаслідок укорочення часу наповнення серця в діастолу. Крім того, зростає споживання кисню міокардом, на ЕКГ з'являються зміни, характерні для ішемії міокарда. Факторами, що призводять до виникнення тахіаритмії, є також маніпуляції хірурга на тлі неадекватної анестезії, низький рівень К + в крові і гіповолемія.
З основних протипоказань до застосування бета-блокаторів слід відзначити наявність серцевої недостатності та хронічної патології легень.
Анаприлин вводять зазвичай дробовими дозами (0,25-0,5 мг) протягом 1 - 2 хв. Загальна доза не повинна перевищувати 2-3 мг.
У хворих з доброю функцією лівого шлуночка ЦВД є досить надійним показником волемического статусу в організмі. Крім того, ЦВД орієнтовно дає уявлення про тиску наповнення лівого шлуночка. Поява ознак ішемії на ЕКГ і підвищення ЦВТ є показаннями до інфузії нітрогліцерину. Безумовно, що при контролі гемодинаміки велику допоміжну роль відіграють і показники газообміну, електролітного складу, діурез і т.д. Наприклад, слід враховувати, що гіпервентиляція і дихальний алкалоз не тільки знижують коронарний кровотік, але й зменшують постачання міокарда киснем за рахунок зсуву кривої дисоціації оксигемоглобіну вліво [Vance J. et al., 1973, Neill W., Hattenhauer M., 1975]. Рівень К + в крові є істотним чинником, що визначає можливість появи суправентрикулярної аритмії в періоді підключення АІК (канюляція порожнистих вен). Часто аритмія в цьому періоді з'являється у хворих, які отримували до операції діуретичні препарати Рівень калиемии при цьому повинен бути не нижче 4 ммоль/л.
У хворих з поганою функцією лівого шлуночка анестезія має ряд особливостей не тільки в тактиці фармакологічного забезпечення, але і в моніторингу. Якщо орієнтуватися на дані передопераційного обстеження, то до цієї групи відносять хворих з: 1) інфарктом міокарда в анамнезі,
2) ознаками і симптомами серцевої недостатності;
3) фракцією вигнання менше 0,4;
4) зниженням серцевого індексу;
5) кінцевим діастолічним тиском у лівому шлуночку вище 18 мм рт.ст.,
6) дискінезією стінок лівого шлуночка.
Таким хворим при індукції найбільш показаний діазепам у поєднанні з морфіном (дрібно по 5 мг) Загальна доза морфіну 0,5-1,5 мг/кг [Kaplan J., 1978]. Закис азоту зазвичай надає незначний депресорні ефект, але у цих хворих застосування її може викликати помітну депресію міокарда [Lappas D. et al., 1973; Eger E.J., 1985] He слід використовувати і інші інгаляційні анестетики (фторотан, енфлюран і т.д.), враховуючи їх гальмівну дію. Для підтримки анестезії застосовують діазепам і фентаніл. Великі дози фентанілу дають мінімальний кардіодепресивний ефект у хворих і з низькими резервними можливостями міокарда [Stanley Т., 1978]. Такі великі сумарні дози фентанілу, як 100 мкг/кг, надають мінімальний вплив на артеріальний тиск, тиск наповнення лівого шлуночка та серцевий викид. Крім того, фентаніл в порівнянні з морфіном практично не викликає веноділатаціі. Додавання закису азоту на тлі фентанілу викликає меншу депресію серцевого викиду, ніж додавання її на тлі морфіну.
При проведенні моніторингу у цих хворих обов'язково введення в легеневу артерію катетера Свана - Ганса для контролю тиску в легеневій артерії і легеневих капілярах, а також для динамічного прямої контролю серцевого викиду методом термодилюции [Noback С., 1983]. Використання такого методу моніторингу дає можливість контролювати введення всіх медикаментозних засобів і маніпуляції, орієнтуючись на показники кривої Старлинга. Контроль переднавантаження, післянавантаження і скоротливості міокарда по кривій Старлинга під час операції дозволяє більш чітко визначити показання до використання контрпульсації за допомогою внутрішньоаортальної балончика, вазодилататорів та інотропних препаратів [Zaidan J. R., Freniere S., 1983]. p> Артеріальна гіпертензія у цих хворих зазвичай поєднується з підвищенням тиску в легеневих капілярах, що є ознакою ішемії міокарда та розвивається недостатності лівого шлуночка і служить показанням до застосування вазодилататорів. При недостатності міокарда лівого шлуночка застосовують з метою зниження післянавантаження натрію нітропрусид або фентоламін (реджітін) у поєднанні з кардіотонічними препаратами (дофамін, добуталін та ін.) Зазначені вазодилататори діють головним чином на постнавантаження, в той час як нітрогліцерин в основному знижує переднавантаження, зменшуючи приплив до серця за рахунок веноділатаціі. Фентоламин ж більшою мірою впливає на легеневу циркуляцію. p> 5. Анестезія в періоді ІК
Анестезію в періоді ІК можна підтримувати за допомогою як інгаляційних, так і неінгаляційного анестетиків і анальгетиків. У цьому періоді можна використовувати кетамін, енфлюран, фторотан, транквілізатори, наркотичні анальгетики та міорелаксанти. Подачу коштів для підтримки анестезії починають відразу ж після початку...
