осної тупості вліво.
3. ХСН, т. к. є скарги на перебої в роботі серця; на приступообразную, що виникає в момент перебоїв змішану задишку; на загальну слабкість; на зниження працездатності; при перкусії - збільшення меж відносної тупості вліво; при аускультації - приглушення тонів серця.
Т.к. такі клінічні прояви, як задишка, тахікардія, швидка стомлюваність, з'являються тільки після фізичної активності, то ХСН I стадії.
З анамнезу життя факторами ризику для розвитку патології серцево-судинної системи з'явилися:
- робота за ліквідації аварії на ЧАЕС;
- куріння близько 30 років.
На підставі анамнезу захворювання можна припустити, що процес хронічний, т. к. перші прояви з'явилися в 1996 році, з прогресуючим характером, т. к. перебої в роботі серця почастішали, їх тривалість збільшилася; болі в області серця придбали пекучий характер, посилилися.
На підставі виділених синдромів та аналізу факторів ризику можна поставити попередній діагноз:
ІХС, миготлива аритмія, ХСН I стадія.
План додаткових методів дослідження
Лабораторні методи дослідження:
1. Загальний аналіз крові (метою дослідження є необхідність оцінити, чи є порушення з боку органів мішеней, виявлення наявності або відсутності запального процесу).
2. Біохімічний аналіз крові (необхідно оцінити рівень АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, міоглобін на наявність застою в печінці; рівень холестерину, тригліцеридів - визначення можливого атеросклерозу; рівень білка, зокрема С-реактивний білок з метою діагностувати запальні ураження серця).
3. Загальний аналіз сечі (дослідження нирок, як органу мішені, сіль в сечі, наявність еритроцитів).
Інструментальні методи дослідження
1. ЕКГ (Метою служить виявлення ознак дилатації або гіпертрофії відділів серця, а також діагностика аритмій).
2. ЕхоКГ (Наявність ураження клапанного апарату серця, визначення гіпертрофії лівих відділів, ураження великих судин).
3. Рентгенографія органів грудної порожнини (виявлення гіпертрофії правих і лівих відділів серця, визначення конфігурації серця, ознаки застою в легенях).
4. УЗД (З метою розрізнити структури серця). p> 5. Коронарографія (Дозволяє отримати знімки просвіту коронарних судин після введення контрастної речовини, а також з метою уточнення клапанної патології серця).
Функціональні методи дослідження
1. Шестихвилинний тест (визначення ФК серцевої недостатності).
Консультація вузьких фахівців
1. Офтальмолог (дослідження судин очного яблука).
Результати додаткових методів дослідження
Загальний аналіз крові
Еритроцити 4,61 * 10/л
Лейкоцити 7,9 * 10/л
Гемоглобін (Hb) 156г/л
ШОЕ 6 мм/год (4-12)
Еозинофіли 1
Паличкоядерні 2
Сегментоядерні 69
Лімфоцити 22
Моноцити 6
Біохімічний аналіз крові
Холестерин 4,49 ммоль/л
АЛТ 45,6 ммоль/л (до 41)
АСТ 44,1 ммоль/л (до 37)
Креатинін 66 ммоль/л (53-97)
Лужна фосфатаза 103,6 ммоль/л
Білок 76 р./л (65-85)
Білірубін 14,4 ммоль/л
Загальний аналіз сечі
Колір жовтий
Прозора
Відносна щільність 1,021
Реакція кисла
Білок сліди
Цукор негативний
Епітелій 0-1 в п/з
Лейкоцити 0-1 в п/з
Еритроцити 0-1в п/з
Циліндри негативні
Слиз негативна
Бактерії негативні
Шестихвилинний тест
На підставі проведеного шестихвилинної тесту можна поставити II ФК серцевої недостатності, т. к. хворий спокійно проходить 395 м без виникнення задишки і збільшення ЧСС.
ЕКГ
Миготлива аритмія: синусовий ритм, неправильний, ЧСС = 78 уд/хв, не реєструється зубець Р, реєструються хвилі f різні за формою і амплітудою, коливання відстаней RR більше 0,15 с. p> ЕхоКГ
ІХС, потовщення мітрального клапана, незначне зниження скоротливості лівого шлуночка, мінімальна мітральна регургітація, атеросклероз коронарних судин.
Клінічний діагноз і його обгрунтування
З додаткових методів дослідження виявлено:
З лабораторних методів дослідження: в біохімічному аналізі крові виявлено збільшення рівня ферментів АЛТ 45,6 ммоль/л і АСТ 44,1 ммоль/л, які є маркерами ушкодження серцевого м'яза.
На підставі інструментальних методів діагностики: на ЕКГ - миготлива аритмія, на ЕхоКГ - потовщення мітрального клапана, невелике зниження скоротливості лівого шлуночка, мінімальна мітральна регургітація, атеросклероз коронарних судин.
На підставі проведеного шестихвилинної тесту можна поставити II ФК серцевої недостатності, т. к. хворий спок...
