нерідко поширюється в глиб м'яких тканин і в товщу кістки вздовж тріщин і каналів, пророблених кістковими осколками, що надає гнойному вогнищу вельми складні обриси.
Передумовою для поширення нагноєння за межі рани служить та обставина, що темпи утворення демаркаційної лінії в ділянках найбільшою контузії бувають уповільненими.
Крім секвестрів, в гнійному осередку можуть перебувати вільні осколки кістки, відбиті при нанесенні травми плі отторгшіеся згодом в результаті змертвіння вкривала їх окістя.
Секвестри виникають з ділянок первинного чи вторинного некрозу кістки, який і визначає їх величину і форму; секвестри можуть мати циліндричну форму і поширюватися на всю окружність кістки і на всю товщу компактної пластинки, зовнішні або внутрішні її шари або складати частину циліндра (що характерно для виступаючих клиновидних кінців відламків), захоплювати тільки зовнішні або внутрішні відділи компактного шару. У губчастої кістки секвестри можуть мати найрізноманітнішу форму, яка визначається обрисами зони некрозу губчастого речовини.
На темпи секвестрації великий вплив мають ступінь поширення гнійного процесу в м'яких тканинах і в кістки, умови відтоку гною з рани і загальний стан пораненого. При великому параоссальних нагноєнні і затримці гною, при важкій інтоксикації та виснаженні темпи секвестрації знижуються. У ході нагноєння в оточуючих гнійний осередок тканинах розвиваються явища проліферації і дистрофічні процеси. Проліферація виражається в утворенні гноеродной оболонки, а потім і у формуванні кісткової мозолі. Інтенсивність мозолеобразованія широко варіює. Воно тим слабкіше, ніж ширший зона нагноєння і сильніше загальна інтоксикація. В результаті можлива консолідація перелому або освіту лише кісткових розростань але краях відламків, що не веде до консолідації, що і створює два основні варіанти хронічного вогнепальної остеомієліту з численними перехідними формами. Виникаюча кісткова мозоль включає в себе гнійники з секвестрами і грає, таким чином, роль секвестральной капсули, за допомогою Свищева ходів сполученої із зовнішнім середовищем.
Дистрофічні зміни виражаються в дифузійної рарефікация і пізніше осередкової ебурнеаціі кістки в зоні утворення мозолі; в навколишніх м'яких тканинах і сусідніх суглобах розвиваються явища атрофії і дегенерації тканин. При тривалому існуванні інкапсульованого гнійного вогнища в кістки грануляції рубцюються, набуваючи поступово характер В«лімфоїднихВ», судини грануляцій склерозируются, і стінка вогнища нагадує за своєю структурою дно незагоєною рани м'яких тканин (М. К. Даль). p> Загострення гнійного запалення можливе на будь-якому етапі розвитку процесу, в т. ч. і в пізній період. При цьому спостерігається прогресувати гнійного запалення в кістки і м'яких тканинах, чому сприяють затримка гною в результаті поганого відтоку, додаткова травма (у тому числі і операційна), зниження стійкості організму під впливом тривалої інтоксикації. У результаті в кістки і м'яких тканинах можуть виникнути нові вогнища флегмони навколо первісного гнійного вогнища з наступним абсцедуванням, так званий співчутливий артрит, тромбофлебіт, гнійні затекло.
Відмінною особливістю вогнепальної остеомієліту губчастих кісток і епіфізів трубчастих кісток є слабке відмежування гнійних вогнищ, часто з неухильним прогресуванням процесу, і убоге мозолеобразованіе. Викладене дозволяє виділити три етапи в перебігу вогнепальної остеомієліту:
1) гостре запалення в краях рани з відмежування і частковим розплавленням некротизованих тканин;
2) формування гнійного вогнища навколо некротизованих і секвестріруется ділянок кістки з утворенням гноеродной оболонки, а в ряді випадків і кісткової мозолі;
3) освіта і тривале існування гнійного вогнища після зрощення перелому і секвестром і мізерним відновлення функції пошкодженого органу. У цей період прогресують дистрофічні зміни в кістці (остеопороз, ебурнеація), а явища запалення відступають па другий план, однак завжди можливо їх загострення.
Крім вогнепальної остеомієліту в типовій формі, в рідкісних випадках, головним чином при сліпих осколкових пораненнях епіфізів і губчастих кісток, частіше при відсутності своєчасної радикальної хірургічної обробки рани виникає флегмонозний остеомієліт (Некрофлегмона кісткового мозку), що поширюється на великі ділянки кістки без тенденції до відмежування. Процес, що супроводжується некрозом уражених тканин і самого ексудату, гнійним тромбофлебітом і тромбоартеріітом, розвивається в Наприкінці першої - на другій декаді після травми, рідше - в пізній період на тлі тривалого нагноєння кісткової рани і швидко закінчується смертю від сепсису (М.К.Даль, А. П. Авцин, А. В. Смольянніков, П. Г. Корнєв). p> Виникнення флегмонозного остеомієліту пов'язують з різким падінням імунітету. Припускають також, що він є вираженням гіперергічної реакції. Можливо, що в патогенезі цього ускладнення грає роль обширна ко...
