АСТ 14,0
Висновок: за даними б/х аналізу крові спостерігається порушення функції нирок.
ОАМ (30.03.15)
Колір світло-жовтий
Прозорість прозора
запах не резкій6,0
Питома вага 1,018
Уробіліноген 5 мг/л010
Епітеліальні клітини 0
Кетонові тіла 0
Глюкоза 0
Циліндри 0
Білок 1,5 г/л
Висновок: за даними ОАМ спостерігається підвищення білка, запальний процес.
ЕКГ (30.03.15)
Фібриляція передсердя, БПВЛНПГ, зубець Rv5 gt; Rv4, НБПН. Патологічне відхилення ЕОС - 44
Висновок: ЕКГ ознаки ГЛШ
ЕхоКГ (30.03.15)
Аорта 4.2 см
Розкриття АК 2 см
ЛП 4.3
ЛШ: КДР 4.9 КСР 3.5
ФВ 57% 3.0%
МЖП 1,39
ТЗСЛЖ 1,3
ММЛЖ 231
Висновок: Концентрична гіпертрофія ЛШ невеликої ст, помірна дилатація обох передсердь.
УЗД ОЧП (30.03.15)
Печінка: Контури рівні, межі чіткі, ехоструктури неоднорідна, паренхіма змінена з явищами дифузного стеатозу.
Розміри: права частка 127, ліва частка 72.
Жовчний міхур: розмір 64 * 25, стінки не змінені, вміст гомогенне, холедоха в обалсти воріт 4 мм, конкрементів немає.
Підшлункова залоза: межі чіткі, контури рівні, ехоструктури однорідна, ехогенність паренхіми гіперехогенна.
Розміри: головка 30 мм, тіло 19 мм, хвіст 25 мм, V. portae 11 мм.
Селезінка.
Чи не збільшена, розміри 106 * 55 * 60.
Висновок: ЖКБ.
УЗД нирок (30.03.15).
Контури рівні, межі чіткі, положення не змінено, дихальна екскурсія задовільна.
Розміри: права 104 * 45 ліва 100 * 42.
Товщина паренхіми праворуч 14, ліворуч 14. Диференціація між кірковим і мозковою речовиною є. Ехогенності коркового шару не змінена, ехогенність мозкового шару не змінена. ЧЛС не змінена, конкрементои є d=3 мм. Чашечки не розширені, балії не розширені.
Висновок: Кіста правої нирки d=37 мм, лівої нирки d=26 мм. МКД.
7. Клінічний діагноз
Діагноз поставлений на підставі скарг хворого:
на болі за грудиною, і в області серця стискає характеру, і иррадиирующие в праве плече і руку, праву лопатку, виникають після фізичного навантаження, а останнім часом (3-4 міс.) вночі;
на перебої в роботі серця, епізоди серцебиття виникають одночасно з болями за грудиною або попередні їм. Напади болю іноді супроводжуються підвищеною пітливістю, запамороченням.
На головний біль (тяжкість у потилиці, скронях), підвищений АТ (максимально 220/100, робоче 130/100-90) .отекі - на стопах, гомілках, стегна, набряк мошонки, рук;
з даних зібраного анамнезу - ІХС, стенокардія напруги (2014р);
з даних лабораторної та інструментальної діагностики (УЗД, ЕКГ, ЕхоКГ).
Ставлю основний діагноз:
ІХС, стенокардія напруги ФК II. Порушення ритму. Постійна форма фібриляції передсердь нормосістоліческая форма. Гіпертонічна хвороба III ст. Недостатність трикуспідального клапана вираженому ступені, мітрального клапана незначній мірі, аортального незначній мірі атеросклеротичного генезу.
Супутній діагноз: Гепатоз. Хронічний холеоцістіт. Панкреатит у стадії ремісії. Двосторонній нефролітіаз. Анемія середнього ступеня тяжкості змішаного генезу (ЗДА + АХЗ).
8. План лікування
Режим: стаціонарний.
Стіл №10
Медикаментозна терапія:
Дигоксин
Інсулін
Калій
Магній
Лазикс
Раміприл
Беталок-ЗОК
Вершпірон
Гепарин
Аспірин
Диакарб
Сорбифер
Брітмар
Аторис
Глюкоза
