рій найбільш достовірний, що дозволяє зробити остаточний висновок про реципрокним характері скорочень. Реципрокні комплекси можуть реєструватися після кожного нав'язаного, а також через 1,2 і т. Д. Комплексу, що пов'язано з розвитком ретроградної АВ блокади [Hadded М. et al., 1976; El-Sherif N., 1980].
Рис. 8. Реципрокні скорочення на тлі стимуляції.
(ЕКГ тієї ж хворий, що й на рис. 7. При відключенні імплантованого ЕКС (стрілка) реєструється синусовий ритм з позитивними зубцями Р. Повне зникнення негативних зубців Р. Включення ЕКС супроводжується виникненням реципрокного скорочення.)
Наявність вентрікулоатріального проведення має неоднозначне клінічне значення. Ретроградна активація передсердь без розвитку «луна-скорочень» може не призводити ні до яких небажаних наслідків при стимуляції шлуночків, але в той же час є одним з механізмів розвитку «пейсмейкерной синдрому» [Hayes DL et al., 1984; Ausubel К. et al., 1985]. У той же час наявність ВАП може мати позитивне значення, перешкоджаючи розвитку суправентрикулярних аритмій при синдромі слабкості синусового вузла, беручи участь в купировании суправентрикулярних тахікардій [Григоров С. С. та ін., 1982; El-Sherif N. et al., 1980].
Конкуренція ритмів - це не тільки електрокардіографічне явище, а й особливий вид порушень ритму, який може спричинити за собою розвиток більш серйозних аритмій. Електричний імпульс зі звичайними вихідними параметрами може викликати аритмії при наявності певних умов. У хворих з нормальним коронарним кровопостачанням подібні ускладнення виникають досить рідко, але при ішемії міокарда, особливо у випадках інфаркту міокарда, представляють реальну небезпеку. Це пов'язано з тим, що при ішемії міокарда, особливо гострою, з'являється асинхронна реполяризация міокарда, що створює основу для розвитку механізму повторного входу хвилі збудження, що відіграє провідну роль у виникненні шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків. Електролітні порушення, зокрема гіпокаліємія, підвищення рівня катехоламінів, внутрішньовенне введення симпатоміметичних засобів, деякі види анестезії, кардіодепресивну препарати також можуть значно знижувати поріг фібриляції, збільшуючи при цьому і нестабільність, і збудливість міокарда [Dressier W. et al., 1965; Robinson D. et al., 1965; Parsonet V. et al., 1974]. Нерегулярний ритм шлуночків посилює аноксію міокарда, і ця обставина може мати суттєве значення, створюючи умови для виникнення аритмій під впливом стимуляції. Хоча частіше під конкуренцією ритму подразумевают відновлення проведення синусових імпульсів по АВ системі на тлі асинхронної стимуляції, до неї відносять і поява будь спонтанної активності, зокрема шлуночкової. Окрім небезпеки раптової смерті, конкуренція ритмів призводить до зменшення серцевого викиду, коронарного кровотоку, появі неприємних суб'єктивних порушень (Піпія В.І. і співавт., 1977; Parsonet V. Et al., 1974).
Штучний подвійний ритм шлуночків. На тлі стимуляції можуть реєструватися спонтанні шлуночкові комплекси, які не є спонтанної екстрасистолією, ні артіфіціальной.
При виявленні у хворого з імплантованим ЕКС порушень ритму необхідно насамперед визначити, чи пов'язані вони зі стимуляцією або є незалежно від неї. Тому для діагностики характеру аритмії необхідно виконувати:
аналіз ЕКГ у 12 відведеннях як на тлі стимуляції, так і при відключенні її;
зіставлення морфології спонтанних комплексів, реєстрованих на тлі базового ритму і на тлі стимуляції;
визначення інтервалів зчеплення між ИЖК і СЖК;
оцінка морфології зубців Р у відведеннях II, III, aVR, aVF;
зіставлення частоти проходження спонтанних скорочень на тлі базового ритму і на тлі стимуляції;
при необхідності використовувати додаткові діагностичні процедури: фармакологічні проби і реєстрація ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ потенціалів.
Висновки
ХМ ЕКГ - найбільш доступний і досить інформативний метод оцінки функціонування системи стимуляції.
Цінність його зростає при використанні деяких практичних рекомендацій.
Перед реєстрацією ЕКГ необхідно з'ясувати скарги хворого, оскільки у ряді випадків вже за їх характером можна запідозрити те чи інше порушення в системі стимуляції, виявити які нерідко вдається при проведенні спеціальних провокаційних тестів.
Аналіз ЕКГ слід починати з оцінки функції стимуляції і синхронізації, що, як правило, утруднень не викликає. Виняток становлять випадки, коли постійно реєструється спонтанний або артіфіціальная ритм.
При реєстрації тільки спонтанних комплексів з частотою, незначно перевищує часто...
