авдано великих трудовитрат, вважають цілком допустимим відступати від раніше застосовувалися норм ведення медичної документації.
Найбільш поширеними дефектами ведення первинної медичної документації є наступні:
відсутність обгрунтування госпіталізації, встановленого попереднього та клінічного діагнозів, дефекти в описі скарг, анамнезу, об'єктивного обстеження;
відсутність обґрунтування необхідності проведення того чи іншого медичного втручання;
відсутність добровільної інформованої згоди пацієнта на медичне втручання;
неправильне оформлення записів у зв'язку з призначенням лікарської терапії;
відсутність вказівок на результати проведених лікувальних заходів;
відсутність етапних епікризів і відомостей про динамічному спостереженні за хворим;
відсутність вказівки часу огляду пацієнта лікарем, консультантами, часу проведення оперативного втручання; відсутність необхідних підписів (лікуючого лікаря або зав. відділенням);
низька інформативність щоденників, записів консультантів і епікризів;
формальний характер записів, недбалі і нерозбірливі записи, порушення хронологічного порядку викладу даних.
Інформаційні джерела
1. Поліклінічне справа, під ред. В.А. Міняєва, с. 303, М., 1987; Керівництво з соціальної гігієни та організації охорони здоров'я, під ред. Ю.П. Лісіцина, т. 2, с. 121 та ін., М., 1987;
. Случанко І.С. і Церковний Г.Ф. Статистична інформація в управлінні закладами охорони здоров'я, с. 16, М., 1983.
