вності агресивної інфузійно-трансфузійної терапії при гиповолемическом шоці: неостановленное кровотеча, інтенсивність якого перевищує швидкість трансфузии; кардіогенний шок (наприклад, при тампонадісерця, забитті або інфаркті міокарда); нейрогенний шок (наприклад, при дисфункції стовбура мозку, перерві спинного мозку); септичний шок (пізніше ускладнення); легенева недостатність (наприклад, при пневмо-або гемотораксу); важкий ацидоз; гіпотермія.
2. Другий етап
На другому етапі хворого обстежують, що називається, з голови до п'ят і при необхідності проводять додаткові дослідження (наприклад, рентгенографічне, лабораторне і т.д.). Неврологічне дослідження включає оцінку свідомості, стану зіниць, рухової функції і чутливості. Фіксовані розширені зіниці не є безумовним ознакою смерті мозку. Хворого роздягають і уважно оглядають все його тіло. При обстеженні грудної клітини та органів грудної порожнини виключають переломи ребер і грудини. Парадоксальне дихання може свідчити про закінчать переломі ребер (множинні подвійні або двосторонні переломи ребер з утворенням "реберного клапана"). Ослаблене дихання може бути ознакою пневмотораксу, який є показанням до дренуванню плевральної порожнини. Глухі тони серця, зменшення пульсового тиску і набухання вен шиї вказують на тампонаду серця, що вимагає негайної пункції перикарда. Навіть якщо клінічне обстеження не виявило цих пошкоджень і станів, повністю їх виключити не можна. Дослідження черевної порожнини влючає огляд, аускультацію і пальпацію живота. Діагностичний перитонеальний лаваж дозволяє виявити внутрішньочеревний кровотеча, але чутливість цього методу <90%. Дослідження кінцівок дозволяє виявити переломи і вивихи, оцінити пульсацію артерій.
2.1 Анестезія при окремих травмах
ЧМТ і травма спинного мозку
Будь-яке порушення свідомості у потерпілого слід вважати симптомом ЧМТ. Для оцінки рівня свідомості в динаміці використовують шкалу коми Глазго. Інші симптоми ЧМТ включають занепокоєння, судоми та порушення функції черепних нервів (наприклад, відсутність реакції зіниць на світло). Класична тріада Кушинга (артеріальна гіпертонія, брадикардія та порушення дихання) є пізнім і недостовірним ознакою, що виникають безпосередньо перед вклиненням мозку. Ізольована ЧМТ рідко викликає артеріальну гіпотонію. При підозрі на ЧМТ в премедикацію не можна включати лікарські препарати, що впливають на свідомість (наприклад, анальгетики та седативні) або утрудняють неврологічне дослідження (наприклад, холіноблокатори, що викликають мідріаз).
ЧМТ часто призводить до підвищення ВЧД внаслідок внутрішньочерепної гематоми або набряку мозку. Для зниження ВЧД обмежують прийом рідини (якщо тільки ЧМТ не сприяє гіповолемічний шок), застосовують діуретики (наприклад, манітол 0,5 г/кг), барбітурати, проводять ШВЛ в умовах помірної гипокапнии (РаСО2 26-30 мм рт. Ст.). Необхідно підкреслити, що кожен з цих методів лікування застосувати не у всіх випадках ЧМТ і має свої протипоказання. Для проведення ШВЛ і профілактики аспірації необхідна інтубація трахеї. Щоб знизити вираженість підйому АТ і ЧСС при інтубації трахеї, вводять лідокаїн або фентаніл в/в. Інтубація трахеї при збереженій свідомості призводить до різкого підйому ВЧД. При переломі основи черепа установка назотрахеальной трубки або назогастрального зонда пов'язана з ризиком перфорації гратчастої пластинки, що може призвести до контамінації ЦСР. Додання головного кінця ліжка (або операційного столу) піднесеного положення покращує венозний відтік і зменшує ВЧД. Протипоказані анестетики, що підвищують ВЧД (наприклад, кетамін). Гіперглікемія підвищує ризик неврологічних ускладнень, тому її необхідно активно виявляти (виміром глюкози крові в динаміці) і агресивно лікувати інсуліном. Помірна гіпотермія протидіє ішемічним пошкодження мозку і тому в деяких випадках застосовується при ЧMT.
ЧMT призводить до порушення ауторегуляції мозкового кровотоку, тому артеріальна гіпертонія може посилити набряк мозку і підвищити ВЧД. З іншого боку, епізоди артеріальної гіпотонії можуть викликати локальну ішемію мозку. Церебральне перфузійні тиск (ЦПТ) слід підтримувати вище 60 мм рт. cm (ЦПД = АТ ср -ЦВДілі АТ ср - ВЧД). Помірна гіпокапнія може поліпшити ауторегуляцію мозкового кровотоку.
Важка ЧМТ сполучена з високим ризиком аспірації, ателектазів, а також прямого нейрогенного впливу на легеневі судини. Ці ускладнення служать причиною внутрілегочного шунтування і порушення вентиляційно-перфузійних відносин, тому при тяжкій ЧМТ часто розвивається гіпоксія. Збільшене ВЧД викликає підвищення симпатичного тонусу, що може призвести до набряку легенів.
Виразність порушень після травми спинного мозку визначається рівнем його пошкодження. Слід вжити необхідних заходів обережності, щоб не допустити подальшого ушкодження спинного мозку при транспортуванні та інтубаці...
