іром отвору (до 3 см), т. к. в цих умовах значне розширення може призвести до недостатності клапана з виникненням зворотного струму крові з шлуночка в передсердя. При значному склерозі стулок клапана і омозолелости комиссур розщеплення їх пальцем зазвичай не вдається, незважаючи на великі зусилля. У цьому випадку доводиться застосовувати спеціальні ріжучі інструменти - коміссуротомію - або робити операцію чрезжелудочковим доступом.
Запропоновано різні види коміссуротомію, які вводять в порожнину передсердя разом з пальцем і під контролем пальця надсекают омозолелостей краю комиссур. Введення разом з пальцем коміссуротомію ускладнює операцію і збільшує втрату крові. Разом з тим застосування коміссуротомію небезпечно, тому що можливе розсічення замість коміссури при випадковому скользінню інструменту стулки клапана, що призводить до тієї чи іншою мірою мітральноїнедостатності, завжди погіршує результати операції. Тому при застосуванні коміссуротомію необхідна особлива точність і впевненість при внутрісерцевих маніпуляціях.
Після розширення мітрального отвору проводять палець далі в лівий шлуночок, перевіряючи при цьому, чи немає подклапанного звуження за рахунок зрощень хорд і папілярних м'язів, і при наявності зрощень роз'єднують їх пальцем або з по міццю коміссуротомію. Потім знову досліджують пальцем стан клапана, визначають досягнуту ширину предсордноже-лудочковой отвори і перевіряють, чи немає зворотного струменя крові, поява якої після коміссуротоміі говорить про те, що при операції утворилася та чи інша ступінь мітральної недостатності.
За закінченні внутрісерцевих маніпуляцій палець виводять з порожнини передсердя. Виводячи палець з вушка, одновоеменно накладають на його заснування еластичний затиск, попереджаючи тим самим кровотечу.
Закриття рани вушка може бути вироблено різними способами; найбільш простим є накладення кругової шовкової лігатури на підставу вушка. У цілях попередження зісковзування лігатури периферійними її може бути накладена друга лігатура з прошиванням вушка або ж краї рани вушка зашивають безперервним шовковим швом.
Після закриття вушка порожнину перикарда звільняють від крові і згустків фібрину шляхом промивання її фізіологічним розчином і потім закривають. З метою створення можливості відтоку з перикарда залишилася крові і рідини на краю розрізу перикарда накладають рідкісні шви (всього 2-3 шва). Для кращого відтоку крові і рідини з порожнини перикарда рекомендується додатково посікти шматок перикарда на задній його поверхні з утворенням отвору в 3-4 см в діаметрі. Деякі автори взагалі не накладають швів на перикард, залишаючи його порожнину відкритою.
Перед зашиванням рани грудної стінки виробляють спирт-новокаїнової блокаду міжреберних нервів в трьох межреберьях (III, IV і V) у заднього кута рани. Цей прийом значно зменшує болі в перші дні після операції і обумовлює можливість більш глибокого дихання. Потім у плевральну порожнину через проко...
