розивний або виразковий езофагіт,
величина портального тиску понад 330 - 350 мм вод. ст.,
виражені порушення функції печінки (група С).
Масивність і тривалість кровотечі визначають величиною портальної гіпертензії і порушення згортання крові.
. Вплив на джерело кровотечі - застосування стравохідного зонда з пневмобаллонамі досить ефективно і дозволяє домогтися зупинки кровотечі в 70 - 80% спостережень. Найбільшого поширення набули зонд Блекмора. Відсутність ефекту від застосування зонда дозволяє припустити кровотеча з вен кардії, що не здавлює шлунковим балоном.
Зонд ставиться через ніс, попередньо рясно змащений гліцерином.
Хворого необхідно психологічно підготувати й інформувати - що постановка зонда - це порятунок його життя.
Перевіряється герметичність балонів - надуванням їх шприцом.
Після того як зонд проведений (надходження шлункового вмісту, крові по внутрішньому просвіту зонда), спочатку роздмухують малий балон (той, що стоятиме в кардіальним відділі шлунка) до 30-50 мл. повітрям, підтягують його до фіксації в кардіальним відділі шлунка (відчувається перешкода - зонд не підсмикувати), на цьому рівні зонд фіксується до носа, і роздувається великий балон (80-100 мм повітря), до появи у хворого неприємних відчуттів в грудях.
У наповненому стані зонд можна тримати до 4-6 годин, потім великий балон спускається на 20-30 хвилин, проводиться спостереження, кровотеча продовжується або зупинилося, потім балон знову надувається. Доцільно зонд ставити на 24-72 години (з перервами через 4-6 годин).
Ускладнення при застосуванні зонда наступні: езофагіт, виразки, пролежні стравоходу, дихальна і серцева недостатність, гостра спленомегалія. Ранні рецидиви кровотеч після вилучення зонда відзначаються у 20 - 50% хворих.
. Зниження портального тиску - для зниження тиску в системі ворітної вени і зменшення ризику виникнення кровотеч застосовуються бета-адреноблокатори - пропранолол по 20 мг 3 рази на день. Доза повинна бути такою, щоб частота пульсу, порівняно з вихідною, знижувалася на 25%. Ці препарати необхідно давати тривалий час. У деяких хворих цирозом печінки можуть зустрічатися протипоказання до застосування пропранололу (брадикардія, атріовентрикулярна блокада першого ступеня, астматичний бронхіт). У такому випадку пропранолол можна замінити на нітрати (ізосорбіду динітрат) по 10 мг два рази на день або 20 мг пролонгованої препарату один раз на добу. Неселективні бета-адреноблокатори (пропранолол, анаприлін, обзидан) при тривалому введенні здатні знижувати портальний тиск на 30 - 38%. Ефект досягається за рахунок зниження серцевого викиду і числа серцевих скорочень (ЧСС). Їх механізми дії - редукція серцевого викиду, зниження портального кровотоку, спазм спланхнічну судин.
Крім прямої дії даних препаратів на портальну гемодинаміку, зменшення ЧСС у хворих на цироз печінки робить позитивний вплив на функціональний стан міокарда: зменшується робота серця, знижується потреба міокарда в кисні, подовжується час діастоли і перфузії коронарних артерій. Препарат може застосовуватися профілактично.
Нітрати (нітрогліцерин, нітропрусид) знижують портальний тиск на 28-30%. Артеріовенозне співвідношення в печінці змінюється у бік збільшення артеріальної і зменшення венозної частки на 15%, сумарний кровотік при цьому не змінюється. Ефект препаратів пов'язаний зі зниженням загального периферичного опору, що призводить до депонування крові в периферичних судинах і зменшення припливу крові в портальну систему. Введення їх супроводжується збільшенням основних показників центральної гемодинаміки, поліпшенням скоротливої ??здатності міокарда. Препарати застосовуються як самостійно, так і в поєднанні з іншими, зокрема з питуитрином, оскільки останній здатний викликати ішемію міокарда і внутрішніх органів.
Першим препаратом, застосованим для зниження портального тиску, був пітуїтрин. Дія препарату базується на звуженні артеріол органів черевної порожнини, що викликає зниження печінкового кровотоку і портального тиску на 36 - 40%. Внаслідок вираженого дії препарату на центральну гемодинаміку (підвищення артеріального тиску, уражень пульсу) він протипоказаний хворим з загальним атеросклерозом, стенокардією, гіпертонічною хворобою. Подібне з питуитрином дію роблять вазопресин і соматостатин. Перевагою соматостатину є можливість істотного зниження портального тиску і кровотоку при мінімальних побічних ефектах.
. Вплив на систему згортання крові - призначають амінокапронову кислоту, вікасол, виробляють переливання свіжозамороженої плазми, свіжу еритроцитарної масу (краще відмиті еритроцити), тромбоцитарної масу (2-3 дози) вводять 10%...
