ичного гормону, що грають при ХСН провідну роль у підтримці порушень центральної і периферичної гемодинаміки.
У міру необхідності збільшують дози препаратів, замість тіазідових призначають петльові діуретики або комбінують 2-3 сечогінних кошти з різними механізмами дії. Це дозволяє при збільшенні діурезу, коригувати несприятливі електролітно-метаболічні зрушення, зменшити небезпеку розвитку резистентності до терапії. Щоб уникнути надмірної втрати калію при лікуванні тіазидовими або петльовими діуретиками, треба обмежити прийом кухонної солі (до 5 г/добу) і води (до 1,5 л/добу). Краще комбінувати тіазидові або петльові діуретики з одним з калійзберігаючих препаратів - верошпироном, триамтереном. У хворих ХСН поза невідкладних ситуацій прийом діуретиків повинен викликати втрату рідини в обсязі не більше 1,0 л/добу (зниження маси тіла на 1 кг), щоб не викликати різкого зменшення об'єму циркулюючої крові, що, у свою чергу, несприятливо позначається на системній гемодинаміці і нейрогуморальної регуляції.
При ХСН II стадії гидрохлортиазид призначають по 50 мг 1-2 рази на тиждень, при необхідності збільшуючи дозу до 100-150 мг. Ефективність лікування оцінюють по діурезу, який повинен збільшитися в 1,5-2 рази (1,5-2 л сечі). При вираженому набряковому синдромі застосовують потужні петльові діуретики. Фуросемід вводять по 40 мг парентерально або всередину 2-3 рази на тиждень і частіше. При недостатньому ефекті доза може бути збільшена до 160 мг/добу і більше. Накопичення рідини в черевній або інших порожнинах свідчить про наявність вторинного гіперальдостеронізму, в таких випадках фуросемід доцільно поєднувати зі спіронолактоном (150-200 мг/добу).
Слід враховувати, що активна сечогінна терапія може ускладнитися зневодненням, гіпокаліємією (м'язова слабкість, анорексія, депресія сегмента ST, зниження амплітуди зубця T), гіпонатріємією. Тому в міру поліпшення стану хворого діуретики слід застосовувати рідше і в меншій дозі.
Причинами резистентності до дії діуретиків є: гіпонатріємія розведення, гіперальдостеронізм, активний запальний процес, гіпопротеїнемія, плетора (поліцитемія), артеріальна гіпотонія, гіпоксія. Пацієнти можуть стати несприйнятливі до високих доз діуретиків, якщо вони споживають великі кількості натрію з їжею, приймають засоби, які можуть блокувати ефекти діуретиків (наприклад, НПЗЗ, включаючи інгібітори ЦОГ - 2) або мають істотне погіршення функції або перфузії нирок.
Уникнути резистентності можна (залежно від її причини) введенням розчинів хлористого натрію, застосуванням верошпирона, протизапальних та антибактеріальних засобів, введенням альбуміну і плазми, кровопусканням, застосуванням серцевих глікозидів і глюкокортикоїдних засобів. Резистентність до діуретиків може часто долатися їх внутрішньовенним введенням (включаючи використання безперервних вливань), використанням двох або більше діуретиків в комбінації (наприклад, фуросемід та метолазон), або використанням діуретиків разом з препаратами, які збільшують нирковий кровотік (наприклад, позитивні інотропні агенти).
Для подолання рефрактерності до лікування сечогінними засобами можна застосовувати і більш розширений комплекс методів:
. Суворе обмеження прийому солі (а не рідини!).
. Призначення сечогінних засобів тільки внутрішньовенно.
. Застосування високих доз сечогінних. Є повідомлення про подолання рефрактерності до терапії при призначенні до 2000 мг лазиксу. В особливо складних випадках рекомендується болюсне введення лазиксу внутрішньовенно в дозі 40-80 мг з наступним краплинним введенням зі швидкістю 10-40 мг протягом 48 год.
. Створення умов для нормалізації тиску:
відмова від прийому вазодилататорів, найбільш часто - це нітрати, призначувані без показань, лише через діагноз ІХС;
при необхідності використання стероїдних гормонів (преднізолон внутрішньовенно до 180-240 мг і перорально до 30 мг), кордіаміну;
в критичних ситуаціях застосовується внутрішньовенна крапельна інфузія дофаміну з ниркової швидкістю 0,5-2,0 мг/кг/хв, тривалістю до доби. У такому випадку препарат за рахунок впливу на допамінергічні рецептори ізольовано збільшує ниркову фракцію кровотоку, клубочкову фільтрацію і трохи зменшує проксимальну реабсорбцію. При збільшенні тривалості введення дофаміну, як і при підвищенні швидкості інфузії, починають переважати інші ефекти препарату (стимуляція бета - 1- и потім альфа - 1-рецепторів), що супроводжуються підвищенням ПЕКЛО і інотропною дією, які дозволяють підтримувати прийнятний рівень клубочкової фільтрації.
. Нормалізація нейрогормонального профілю (призначення ІАПФ і антагоністів альдостерону). Альдактон (верошпирон) краще призначати вран...
