синуса, ЧЛС не розширено. Нирки стоячи: зміщення в межах норми.
У плевральній порожнині рідини не виявлено.
Висновок: Гепатомегалія, дифузне зміна печінки та підшлункової залози, ознаки хронічного холециститу.
ЕГДС від 06.04.12.
Стравохід проходимо, не змінений. Розетка кардії змикається. У шлунку виявляється рідина, слиз. Слизова шлунка гіперемована, набрякла на всьому протязі. У пілоричному відділі по ходу складок є ерозії 3-4 мм в діаметрі. Кут не змінений, воротар зяє, цибулина ДПК не деформована, об'ємна. Слизова ДПК не змінена.
Висновок: Ерозивний гастрит.
Обгрунтування діагнозу
Прямий клінічний діагноз
Проведено обґрунтування діагнозу по прямому методі, який включає 4 фази:
1. Угруповання симптомів у синдроми.
2. Формулювання синдромів і виявлення основного синдрому.
. Доведення причинно-наслідкового зв'язку між синдромами.
. Формулювання діагнозу.
1. Угруповання симптомів у синдроми
При расспросе пацієнта виявлені наступні симптоми:
1. Нападоподібний кашель, малопродуктивний, частіше ввечері і вночі.
2. Мокрота в невеликій кількості, слизисто-гнійна.
. Біль у передньо-верхніх відділах грудної клітки справа, що підсилюється при кашлі.
4. Підвищення температури тіла - до 38-39 0 С.
5. Інспіраторна задишка, що виникає при фізичному навантаженні - при підйомі на другий сходовий проліт.
6. Слабкість, нездужання, втома, головний біль.
7. Біль у правому підребер'ї, ниючого, або колехарактеру, постійна, періодично підсилюється, иррадиирущая в хребет. Біль частково купірується анальгіном.
. Утретє апетиту, швидка насичуваності, сухість у роті, відрижка тухлим, нудота, блювання, часта печія, гіркота в роті.
Симптоми, виявлені при об'єктивному дослідженні:
1. У передньо-верхніх відділах грудної клітки справа:
- голосове тремтіння посилене,
притуплення перкуторного звуку,
бронхофонія ясна,
ослаблене везикулярне дихання,
мелкопузирчатиє дзвінкі хрипи.
2. Гепатомегалія.
. Хворобливість при поверхневій пальпації живота.
Симптоми, виявлені при параклінічні дослідженні:
1. Підвищення ШОЕ - 50 мм/ч.
. Знижений вміст альбумінів - 30,9 г/л.
. Різко знижений вміст хлору - 37,5 ммоль/л.
. Підвищення активності АсАТ - 0,75 ммоль/(ч * л), АлАТ - 0,60 ммоль/(ч * л).
. Різко підвищена активність ЛФ - 2425,3 нмоль/(с * л).
. Різке підвищення С-реактивного білка 300,0 мг/л.
7. Зниження питомої ваги сечі: 1010. 8. Інфільтрація у верхній частці правої легені.
. Реакція додаткової междолевой плеври (за даними рентгенограми органів грудної клітки).
. Гепатомегалія (за даними УЗД органів черевної порожнини).
. Ерозії в пілоричному відділі шлунка (за даними ЕГДС).
Таким чином, можна виділити наступні синдроми:
1. Синдром ущільнення легенів.
. Бронхітіческій синдром.
. Синдром ураження плеври.
. Загальнозапальних синдром.
. Синдром гепатомегалії.
. Диспепсичний синдром.
. Цитолитический синдром.
. Ерозії слизової шлунка.
2. Формулювання синдромів і виділення основного синдрому
1) Синдром ущільнення легких (складний суб'єктивно-об'єктивно-параклинический):
субьективно:
1. Інспіраторна задишка, що виникає при фізичному навантаженні - при підйомі на другий сходовий проліт.
Об'єктивно:
1. У передньо-верхніх відділах грудної клітки справа визначаються:
голосове тремтіння посилене,
притуплення перкуторного звуку,
