Московський Державний Медико-Стоматологічний Університет.
Кафедра госпітальної терапії №2
Історія хвороби
Клінічний діагноз:
Основні захворювання: Бронхіальна астма, інфекційно-алергічного характеру, важкий перебіг III ст., загострення. Хронічний обструктивний бронхіт, загострення. Пневмосклероз. ДН 2ст. Нічне обструктивне апное.
Супутні: ІХС: стенокардія напруження 2ФК, ГБ 2-3 ст. ризик 4, морбідне ожиріння. Порушення толерантності до вуглеводів. Кардіомегалія. Фібриляція передсердь (миготлива аритмія (постійна форма)), НК II Б ст. Хронічний простатит. ЯБДПК, ремісія. Поліп жовчного міхура. Кісти обох нирок. Хронічний б/кам'яний холецистит, ремісія. Хронічний панкреатит, ремісія. ВБВ н/кінцівок. ХЛВН 2ст. Поширений остеохондроз хребта.
Куратор-студент 5 курсу
групи лікувального факультету
Сахокія Олександр Миколайович.
Час курації: 12.11.2013.
Москва,
листопада 2013.
Паспортні дані:
ПІБ:
Вік: 63 роки (19.08.1950)
Сімейний стан: Дружина, син, дочка.
Професія, місце роботи, посада: Внутрішні війська МВС. На пенсії.
Дата вступу в клініку: 30.10.2013.
Скарги при надходженні:
На задишку при мінімальному фізичному навантаження, кашель з трудноотделяемой світлої мокротою, часті спонтанні напади задухи до 5-6 разів на добу, помірні тупі тиснуть болі за грудиною при навантаженні, загальна слабкість, набряки нижніх кінцівок.
Скарги на момент курації:
На момент курації пред'являє скарги на загальну слабкість, стомлюваність, набряки н/к.
Історія цього захворювання:
Зі слів хворого: в середині 80х років, застудився, захворів бронхітом, лікувався протягом довгого часу. Коли виявлялося погіршення стану у вигляді одишек після незначної фіз. навантажень почав користуватися асмопентом, зі змінним поліпшенням. Далі почали спостерігатися ознаки задухи з експіраторной задишкою. Задухи носять сезонний характер (пік загострення припадає на осінньо-зимовий період). Спостерігається з цього приводу в ЦП №2 хв. ВД РФ. Коли ефективність асмопентом почала знижуватися перейшов на Фарадей. Надалі користувався У-агоністами і інгаляційними ГКС (Фарадей-комбі, сімбікорт, пульмікорт, беротек). Погіршення стану протягом місяця - усіліваніе задишки, почастішання нападів ядухи з експіраторной задишкою. Госпіталізується для планового лікування.
Історія життя (Anamnesis vitae):
Народився в повній сім'ї, ріс і розвивався відповідно до віку.
Одружений, має сина і дочку.
На роботі відчував фізичний і психоемоційний напруга.
Курил з 18 до 30 років.
Алергічний анамнез: Алергія на пеніциліни, метилурацил - кропив'янка, варфарин - набряк Квінке.
Перебування в зоні екологічних лих заперечує.
У будинку житлові та санітарно-гігієнічні умови вважає хорошими.
Харчування - регулярне.
Спадковість: обтяжена. Мати пацієнта хворіла на бронхіальну астму.
У дитинстві переніс ГРЗ, вітряну віспу, краснуху.
Травми, операції, переломи - заперечує.
Контакт з інфекційними хворими заперечує.
Справжній стан хворого (Status praesens):
Загальний стан хворого - середньої тяжкості
Стан свідомості - ясне, що не дезорієнтований, пам'ять збережена.
Становище - активне.
Статура - правильное.
Шкіра гомілок, стоп трофически змінена.
Конституція - гиперстеническая.
Постава - пряма.
Зростання 160 см.
Вага 178 кг.
Огляд особи: вираз обличчя спокійний, патологічні маски відсутні, форма носа правильна. Повіки набряклі.
При огляді голови та шиї патологічних змін руху, форми, розміру черепа, викривлень і деформацій шиї, пульсації сонних артерій і яремних вен - не виявлено. Комір Стокса відсутня.
Огляд шкірних покривів:
