1. Офіційні дані
П.І.Б.:
Рік народження (вік): 11.03.1935 р., 77 років.
Місце роботи, професія: пенсіонер, інвалід 2 гр.
Домашня адреса:
Дата та час надходження: 13.03.2012 р., 12:24.
Ким направлена ​​і як доставлена: Консультативна поліклініка МРКБ
Діагноз при напрямі: ІХС, стенокардія напруги, 3 ФК.
Діагноз клінічний:
В· основний - ІХС, стенокардія напруги, III ФК. Гіпертонічна хвороба III ст., Ризик IV, кризового перебіг.
В· ускладнення - суправентрикулярна екстрасистолія. ХСН II А, ФК III.
2. Скарги
На болі давить, який стискає характеру за грудиною, иррадиирующие в ліву лопатку і ліву руку, що виникають при ходьбі в звичайному темпі на 400 метрів, підйомі на 2 поверх, що тривають не більше 10 хвилин, купирующиеся нітрогліцерином; головні болю пекучого характеру, що виникають при фізичному навантаженні (робота по дому), запаморочення при підйомі на 2 поверх і при швидкій ходьбі, шум у голові; задишку инспираторного характеру, що виникає при ходьбі в звичайному темпі; приступообразное серцебиття, виникає при фізичному перенапруженні (підйом на 2 поверх), періодичні перебої в роботі серця.
3. Анамнез захворювання
Хворий себе вважає з 1980 р. коли стала відзначати періодичну (частіше вранці) помірний головний біль розпирала характеру по всій голові, що проходила протягом дня самостійно. Було виявлено періодичне підвищення АТ до 150/90 мм. рт. ст. Через слабку вираженості симптомів хвора за медичною допомогою не зверталася, лікування не проводилося. Дані симптоми повторювалися протягом 20 років з поступовим посиленням (біль приймала все більш виражений характер, посилювався при кашлі, напруженні, набувала пульсуючий характер). З 2000 року з'явилися болі давить, який стискає характеру за грудиною, задишка при швидкій ходьбі, підйомі на 3 поверх. У 2006 році була госпіталізована в санчастину МВС м. Саранська у зв'язку з нападом стенокардії. Напад розвинувся після перенесеної стресовій ситуації. Був виставлений Діагноз: ІХС, стенокардія напруги, III ФК. Гіпертонічна хвороба III ст., Ризик IV. ХСН II A, III ФК. Було проведено стаціонарне лікування (препарати назвати важко). Хвора зазначила позитивний ефект від лікування. З 2006 року є інвалідом II групи у зв'язку з діагнозом гіпертонічної хвороби. У наступні 5 років проходила стаціонарне лікування в різних ЛПУ (відзначала позитивний ефект від лікування). Амбулаторно приймає аспірин, Конкор, кардікет - ретард, берліпріл. Останні 3 місяці стала відзначати періодичні перебої в роботі серця, серцебиття при швидкій ходьбі, почастішання гіпертонічних кризів (2 рази на місяць). br/>
4. Анамнез життя
Народилася в 1935 р. в м. Саранську. Умови життя задовільні, розумовий і фізичний розвиток відповідав віку. У школу пішла в 7 років, закінчила 7 класів. p align="justify"> Після школи влаштувалася працювати на завод мед. препаратів у м. Горький.
Сімейний стан: заміжня з 1950 року, двоє дітей.
Житлові умови: Окрема квартира, проживає разом з чоловіком. Харчування регулярне, повноцінне. p align="justify"> Спадковість обтяжена по ІХС (мати, боліла з 35 років, померла від зупинки серця), батько хворів на гіпертонічну хворобу.
Перенесені захворювання: Хронічний гастродуоденіт. Холецистектомія (1994 р.)
Дифузно вузловий зоб. Струмектомії (1995 р.). p align="justify"> Шкідливі звички заперечує.
Гінекологічний анамнез: Менопауза з 48 років (с1983 р.). Вагітностей 4, пологів 2, аборт 1, викидень 1. p align="justify"> ВІЛ, вірусний гепатит, туберкульоз заперечує.
Переливання крові та кровозамінників заперечує.
Алергологічний анамнез: алергічна реакція на тетрациклін, гемодез, пірацетам у вигляді свербежу і висипу.
5. Об'єктивне дослідження хворого
1. Загальне дослідження - загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, вік за зовнішнім виглядом відповідає паспортним даним, вираз обличчя спокійний, статура нормальне, зріст середній (165 см.), конституція нормостеніческая. Шкірні покриви і видимі слизові звичайного забарвлення, тургор знижений. Харчування помі...
