Киштимскій філія ГБОУ СПО (ССУЗ)
«Міасскій медичний коледж»
Академічна історія хвороби
Виробничої практики за профілем спеціальності
ПМ.02. Лікувальна діяльність
МДК.02.04. Лікування пацієнтів дитячого віку
Студентки:
Зенкин Анни
Спеціальність «Лікувальна справа»
Групи 496-ф
Місце проходження практики:
МПБ ЛПУ ЦМЛ
Педіатричне відділення
2014
1. Паспортна частина
Дата та час надходження: 12.11.14, 14:45
Відділення: педіатричне
Види транспортування: на каталці, на кріслі, може йти (підкреслити)
Група крові: I
Резус приналежність: +
Побічна дія на ліки (непереносимість): заперечує
П.І.Б .:
Стать: жіноча
Дата народження: 10.02.13г
Вік: 1 рік 9 місяців
Паспорт дитини, матері (серія, номер):
Свідоцтво народження дитини: дата видачі 20.02.13г
Страховий поліс дитини (серія, номер):
Найменування і номер страхової компанії: ТОВ «Альфастрахування»
Адреса страхової компанії: г Челябінськ, вул Цвілінга 58
Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити)
Адреса: м Верхній Уфалей
Ким направлений хворий: Дитяча поліклініка, лікар - Багаутдинова Назіра Салімгареевна
Місце роботи, навчання, дитячий садок: Дитячий садок
відомості про батьків:
Мати:
Місце роботи: не працює
Батько:
Місце роботи: МНС
Діагноз направлявшего установи: ГРВІ, пневмонія
Діагноз при вступі: ГРЗ, гострий ринофарингіт середнього ступеня тяжкості
Діагноз клінічний: Обструктивний простий бронхіт середнього ступеня тяжкості
. Скарги: основні і знайдені при опитуванні за системами органів
morbid - анамнез захворювання.
На момент надходження в стаціонар: загальне нездужання, головний біль, підвищення температури до 38,8 С, закладеність носа, постійний кашель, задишка, біль у горлі.
Скарги на момент початок курації: на загальну слабкість, поганий апетит, закладеність носа, швидку стомлюваність, запаморочення, кашель.
Анамнез захворювання: Дитина хворіє з 30 вересня 2014 року, коли вперше з'явилася гостра біль у горлі, яка найбільш сильно відчувається при ковтанні їжі і навіть слини, хворобливість і запалення підщелепних лімфатичних вузлів, набряклість і гіперемія піднебінних мигдалин , виражена інтоксикація, з головним болем, різкою слабкістю, відсутністю апетиту. В результаті огляду на дому дільничним лікарем - педіатром був поставлений діагноз: Гострий тонзиліт. Після пройденого лікування дитина одужала.
У 20 жовтня 2014 дитини госпіталізували в дитяче відділення лікарні, зі скаргами: на сухий нав'язливий кашель, підвищення температури до 38,5 С; головний біль, швидку стомлюваність. В результаті огляду та додаткових методів обстеження був поставлений діагноз: гострий бронхіт. Лікування проводилося в стаціонарі. Призначено: антибіотики (Цефтриаксон, один раз на добу 20-80 мг/кг), свічки (Віфірон), інгаляції, масаж. Після пройденого лікування дитина був виписаний.
У понеділок 12 листопада 2014 у дитини з'явилася раптова температура 38 С, закладеність носа, з'явилося утруднене дихання, нападоподібний кашель. Батьки прийшли на прийом до лікаря в дитячу поліклініку. Був проведений огляд. Поведінка дитини неспокійне, налякане. Стан середнього ступеня важкості, свідомість ясна. Шкіра чиста, зів гиперемирован. При аускультації легень жорсткий відтінок везикулярного дихання і подовження видиху, вислуховуються поодинокі сухі хрипи з двох сторін. Після чого була направлена ??в приймальне педіатричне відділення.
При надходженні в педіатричне відділення: температура 38 С, нападоподібний кашель, утруднене дихання за рахунок закладеності носа, в зіві гіперемія дужок, задніх стінок глотки. Стан середнього ступеня важкості, свідомість ясна, адекватно реагує...
