а функцію лівого шлуночка. Виникнення побічних ефектів - нудоти, блювоти, збудження або сплутаності свідомості - є показанням для зменшення концентрації закису азоту або скасування інгаляції. При виході з наркозу ингалируют чистий кисень протягом 10 хвилин для попередження артеріальної гіпоксемії.
Для вирішення питання про можливість використання наркотичних анальгетиків слід уточнити ряд моментів:
переконатися, що типовий або атиповий больовий синдром не є проявом гострого живота raquo ;, і зміни ЕКГ є специфічним проявом інфаркту міокарда, а не неспецифічною реакцією на катастрофу в черевній порожнині;
з'ясувати, чи є в анамнезі хронічні захворювання системи дихання, зокрема, бронхіальна астма;
уточнити, коли було останнє загострення бронхообструктивного синдрому;
встановити, чи є в даний час ознаки дихальної недостатності, які, як і ступінь її вираженості;
з'ясувати, чи є у хворого в анамнезі судомний синдром, коли був останній припадок.
. Восстанов?? ение коронарного кровотоку в найгострішій фазі інфаркту міокарда, достовірно поліпшує прогноз, за ??відсутності протипоказань здійснюється шляхом системного тромболізису.
А). Показаннями до проведення тромболізису служать наявність підйому сегмента ST більш ніж на 1 mm принаймні в двох стандартних відведеннях ЕКГ і більш ніж на 2 mm у двох суміжних грудних відведеннях або гостро виникла повна блокада лівої ніжки пучка Гіса при терміні, минулому з початку захворювання, більше 30 хвилин, але не перевищує 12:00. Застосування тромболітичні коштів можливо і пізніше у випадках коли зберігаються підйом сегмента ST, триває біль і/або спостерігається нестабільна нгемодінаміка.
На відміну від внутрікоронарного системний тромболізис (здійснюється внутрішньовенним введенням тромболітичних засобів) не вимагає яких-небудь складних маніпуляцій і спеціального устаткування. При цьому він досить ефективний, якщо розпочато в перші години розвитку інфаркту міокарда, оскільки скорочення летальності на пряму залежить від термінів його початку.
Для цього застосовують стрептокиназу в дозі 1500000 МО внутрішньовенно на 100 мл 0,9% розчину хлориду натрію протягом 30-60 хв. Також використовують альтеплаза на 100-200 мл ізотонічного розчину за схемою: 15 мг внутрішньовенно струминно, потім 0,75 мг/кг протягом 30 хв (але не більше 50 мг) і далі 0,5 мг/кг протягом 60 хв (але не більше 35 мг). Альтеплаза має переваги перед стрептокіназою у вигляді більш ефективного відновлення коронарного кровотоку за рахунок тропности до фібрину тромбу, а також відсутності антигенности.
Одночасне призначення гепарину при використанні стрептокінази не потрібно - припускають, що стрептокіназа сама володіють антикоагуляційною і антиагрегаційні властивостями. Показано, що внутрішньовенне введення гепарину не знижує летальність і частоту рецидивів інфаркту міокарда, а ефективність його підшкірного введення сумнівна. Якщо гепарин по яких-небудь причин був введений раніше, це не є перешкодою до проведення тромболізису. Рекомендується призначення гепарину через 4 години після припинення інфузії стрептокінази. Рекомендованих раніше використання гідрокортизону для профілактики анафілаксії визнано не тільки малоефективним, але і небезпечним в найгострішій стадії інфаркту міокарда (глюкокортикоїди збільшують ризик розриву міокарда).
Основні ускладнення тромболізису
). Кровотечі (в т.ч. найбільш грізні - внутрішньочерепні) - розвиваються внаслідок пригнічення процесів згортання крові та лізису кров'яних згустків. Ризик розвитку інсульту при системному тромболізисі становить 0,5-1,5% випадків, зазвичай інсульт розвивається в першу добу після проведення тромболізису. Для зупинки незначного кровотечі (з місця пункції, з рота, носа) досить здавлення кровоточить ділянки. При більш значущих кровотечах (шлунково-кишковому, внутрішньочерепному) необхідна внутрішньовеннаінфузія амінокапронової кислоти - 100 мл 5% розчину вводять протягом 30 хв і далі 1 г/год до зупинки кровотечі, або транексамовой кислоти по 1-1,5 г 3-4 рази на добу внутрішньовенно крапельно; крім того ефективно переливання свіжозамороженої плазми. Слід однак пам'ятати про те, що при використанні антифібринолітичних коштів зростає ризик реокклюзіі коронарної артерії і реінфаркту, тому використовувати їх необхідно лише при загрозливих життю кровотечах.
). Аритмії, що виникають після відновлення коронарного кровообігу (реперфузійні). Не вимагають інтенсивної терапії повільний вузловий або шлуночковий ритм (при частоті серцевих скорочень менше 120 в хв і стабільній гемодинаміці); надшлуночкова і шлуночкова екстрасистолія (у тому числі аллорітмірованная); атріовентрикулярна блокад...
