ється у 77% хворих, на III етапі - у 93%. У той же час на етапі формування каменя спостерігається стовідсоткове відходження фрагментів. З цього випливає важливий організаційний висновок про необхідність профілактичних ультразвукових оглядів з метою раннього виявлення доклінічній форми уролітіазу, найбільш придатною для літотрипсії.
Згодом погляди показання до літотрипсії зазнали істотних змін. Спочатку Дув Л застосовували при одиничних каменях нирок і сечоводів. С.М. Джавад-Заде (1996) підрозділяє розміри каменів при визначенні показань до ДУВЛ на 3 групи: до 10 мм, до 15 мм, 20 мм і більше. На думку F. Eisenberger і співавтор (1986), J. Simon і співавтор (1988), ідеальним для показань до літотрипсії є камінь діаметром не більше 15 мм. Запропоновано цифровий метод прогнозування ефективності ДУВЛ: виконана раніше операція на стороні ДУВЛ, тривалість знаходження конкременту в сечових шляхах, проведена протизапальна терапія до літотрипсії, підвищена повнота тіла, розміри конкременту, наявність обструкції сечових шляхів і гидронефротической трансформації, склад конкременту. При сумі балів до 10 літотрипсія була ефективною у 97,1% хворих, а при збільшенні її до 20 ефективність знижувалася до 24,4%. Поступове дію ДУВЛ поширилося на коралоподібні і множинні камені. При цьому було домовлено, що сумарний обсяг множинних каменів не повинен перевищувати 5 см 3 (Fisenberger F., Rassweiler J., 1986). Локалізація каменя в нижній групі чашечок є несприятливою для ударно-хвильової літотрипсії. У такій ситуації рекомендується вирішувати питання на користь перкутанной нефролітотоміі.
Н.А. Лопаткін і Н.К. Дзеранов (1996) відзначають, що розмір каменю не є абсолютним критерієм доведеності до дистанційної літотрипсії. Л.В. Шаплигін (1995) вважає, що ефективність руйнування сечових каменів сфокусованими ударними хвилями не залежить від способу генерації ударної хвилі, а пов'язана з тиском у фокусі, довжиною імпульсу, частотою посилки пакетів ударних хвиль, хімічним складом каменя і його розташуванням.
Протипоказання до дистанційної ударно-хвильової літотрипсії.
Протипоказання до ДУВЛ ділять на технічні, загальні та урологічні:
Технічні : зростання пацієнта більше 200 сантиметрів і менш 100 сантиметрів, маса тіла більше 130 кілограм (нирка глибоко залягає від поверхні шкіри, рентген негативні камені (неможливість їх візуалізації), якщо в апараті є тільки рентгенівське наведення, деформація опорно-рухового апарату, що перешкоджає укладанню хворого і виведенню каменю в фокус ударної хвилі.
Загальні : порушення згортання крові, вагітність.
Має активна передопераційна підготовка (антибактеріальна терапія, поліпшення мікроциркуляції судин нирки, антиоксидантна, дезінтоксикаційна терапія), що дозволяє в значній мірі захистити єдину нирку від травматичної дії ударної хвилі. При обтурації єдиною чи єдино функціонуючої нирки, як і при рецидивному характері каменю, великих його розмірах, слід розглядати питання про попереднє дренуванні нирки (сечовідний катетер, стент), а при більш сприятливих умовах можна використовувати моно терапію. Під нашим спостереженням (Александров В.П. та інші, 1996) знаходилися 11 хворих з коралоподібні рецидивними каменями єдиної функціонуючої нирки. Нефректомію перенесли 8 осіб, 6 з них - вторинну. У 3 пацієнтів була нефункціонуюча контралатеральная нирка. Усі хворі раніше були оперовані на єдиній нирці. У 9 з 11 хворих виявлена ??хронічна ниркова недостатність в латентній фазі. Хронічний пієлонефрит був у всіх хворих. Дистанційна літотрипсія проводилася на апараті «Урат-П» при другому режимі і 4000 ударах. Повна дезінтеграція (на 3-4 сеансах) настала у 7, часткова - у 4 хворих. У зв'язку з наступала після літотрипсії активною фазою пієлонефриту (у більшості - помірно вираженою) і наявністю ХНН, в післяопераційному періоді хворим призначалися ретоболіл, леспенефрил, сорбенти, бікарбонат натрію, тривала інтенсивна антибактеріальна терапія. Покращення вдавалося домогтися у всіх хворих. Наші спостереження дозволяють вважати, що тактика застосування ДУВЛ для дезінтеграції лоханочного фрагмента коралловидного каменю єдиної функціонуючої або залишилася нирки є хірургічним лікуванням вибору.
Дистанційна літотрипсія застосовується з хорошим ефектом і у хворих з аномальними нирками. J.E. Smith і співавт. (1989) повідомляють, зокрема, про результати літотрипсії при каменях у подковообразной нирці. В.А. Козлов і співавтор (1992, 1993) провели літотрипсію у 54 хворих в аномально розвинених нирках. У 19 з них була підковоподібна нирка, у 12 - подвоєна, у 9 - дістопірованних, у 3 - L-образна і так далі. Сам факт аномалії не є протипоказанням для літотрипсії. При наявності губчастої нирки доцільно застосовувати цей метод тільки з привод...
