ра перебуває на рівні кілець лежачого на спині у положенні Тренделенбурга пацієнта ліворуч від нього, а лапароскопічна стійка з монітором - у каудального кінця столу. У процесі операції при необхідності можливі невеликі повороти пацієнта на правий бік, на лівий і т.д. В
Техніка
Техніка операції лапароскопічної герніопластики багато в чому залежить від обраної методики. У 1988 р. був запропонований метод трансперитонеальний тампонади пахового каналу згорнутої в щільний грудку проленовой сіткою з метою його обтурації і рубцювання. Інші автори здійснювали спроби ушивання внутрішнього пахового кільця з боку черевної порожнини під контролем лапароскопа. Існує також методика закриття внутрішніх грижових воріт сітчастим протезом без мобілізації грижового мішка поверх очеревини. Проте всі ці методи не виправдали надій хірургів, супроводжуючись достатньо високим числом рецидивів та післяопераційних ускладнень. У цьому зв'язку найбільш широке розповсюдження отримали два основних і надійних методу лапароскопічного лікування гриж пахової локалізації: екстраперітонеального і інтраперітонеального закриття сітчастим протезом внутрішніх грижових воріт. Основні етапи цих двох методик досить схожі і включають в себе:
1. створення доступу до грижовим воротах (шляхом накладення пневмопе-рітонеума або введення газу в клітковину);
2. мобілізація очеревини з грижовим мішком всередину черевної порожнини;
3. закриття грижових воріт проленовой стінкою;
4. перітонізація сітки, ревізія черевної порожнини (для інтраперитонеальної методики).
Метод інтраперитонеальної (або трансперитонеальний) герніопластики полягає в наступному. Після обробки операційного поля в типовій точці накладають пневмоперитонеум і вводять 10-мм троакар для лапароскопа. Після ревізії черевної порожнини і візуалізації грижового дефекту в передній черевній стінці під контролем зору встановлюють ще два 12-мм троакара, забезпечених 5-мм перехідниками. Для кращого косметичного ефекту операції один з великих троакаров (на стороні грижі) можна замінити на 5-мм троакар. Точки введення цих троакаров вибираються з урахуванням особливостей будови судин передньої черевної стінки (контроль методом трансиллюминации) на рівні пупкового кільця у латерального краю прямих м'язів живота. Далі ножицями (можливе використання монополярної електрокоагуляції) широким напівкруглим розрізом над паховими ямками розкривається очеревина.
Довжина розрізу повинна становити 12-15 см, при цьому анатомічними орієнтирами є медіальна і латеральна пахові ямки, нижні епігастральні і клубові судини, медіальна пупкова складка, а також сім'явивіднупротоку, добре контрольований під очеревиною. Очеревина мобілізується тупим і гострим шляхом разом з грижовим мішком, який вивертається "навиворіт" в черевну порожнину. Цей момент операції вимагає хорошого знання анатомії насіннєвого канатика і ретельної препаровки з метою профілактики пошкодження як судин канатика. Під час мобілізації грижового мішка, особливо у хворих з великими паховими грижами, необхідно періодично пальпаторно контролювати положення яєчка в мошонці на стороні операції.
Після мобілізації очеревини і грижового мішка тупим шляхом через клітковину (Використовують диссектор і затиск) здійснюється доступ до щільним тканинам - апоневрозу внутрішнього косого і поперечного м'язів живота, пупартової зв'язці, зовнішньому краю прямого м'яза живота, купферовских зв'язці. Оголення цих утворень вкрай важливо, оскільки саме до них надалі буде фіксована титановими дужками проленовой сітка. Розмір имплантируемого протеза вибирається індивідуально, залежно від локалізації і розмірів грижі, однак оптимальним є стандартний розмір сітки 6х11 см. Такий протез дозволяє надійно укрити одночасно латеральну і медіальну пахову ямку, а також зону стегнового каналу, що є профілактикою освіти стегнових гриж. Встановлення сітки в проекції пахових ямок можливо також у 2 варіантах: без мобілізації черевної порції сім'яного канатика - при цьому сітка укриває його зверху і з мобілізацією канатика. У другому випадку підготовлений до імплантації протез розтинають уздовж до середини (у вигляді "штанців") і нижня порція сітки проводиться під насіннєвим канатиком, при цьому останній як би прободает сітку посередині. Далі за допомогою грижового степлера сітка фіксується до згаданих вище щільним тканинам титановими скріпками - в середньому використовується 8 - 12 скріпок. Зменшення їх числа до 4 - 6 істотно відбивається на надійності фіксації сітки і може бути причиною рецидиву грижі.
Клінічний досвід показав, що фіксація сітки по першому варіанту (без мобілізації насіннєвого канатика) дещо простіше в технічному виконанні, але не завжди надійна при лікуванні косих пахових гриж. Тому ми рекомендуємо застосовувати його в корекції прямих і рецидивних гриж пахової локалізації, не пов'язаних з виділенням грижового мішка з еле...
