), до тих пір, поки летальність при операції ушивання дефекту не знизиться до 5% і нижче, неускладнені випадки не слід оперувати. Немає необхідності в операції у хворих першої групи. У хворих другої групи ушивання дефекту міжпередсердної перегородки слід вживати тільки після динамічного спостереження при наростанні синдрому легеневої гіпертензії, прогресуючому збільшенні порожнин серця, погіршенні загального стану хворого. Відоме значення для визначення показань до операції у хворих цієї групи має розрахунок кількості скидається крові через дефект з лівого передсердя в праве. При хвилинному обсязі протікає через дефект артеріальної крові вище 3-4 л показана операція.
Хворим третьої групи показана невідкладна операція. Величина скиду з лівого передсердя в праве не має значення для визначення необхідності оперативного втручання.
Для хворих четвертої групи ставляться індивідуальні показання або протипоказання до операції після вивчення всієї клініко-рентгенологічної картини захворювання, ступеня порушення гемодинаміки і розладів серцевого ритму. Хворим п'ятої групи операція протипоказана, тому що вона неминуче закінчиться загибеллю хворого в основному від дихальної недостатності.
При встановленні протипоказань до операції до оцінки артеріальної гіпоксемії необхідно підходити з відомою обережністю. При деяких анатомічних формах дефекту міжпередсердної перегородки домішка венозної крові до артеріальної може спостерігатися незалежно від ступеня склерозу судин малого кола кровообігу і легеневої гіпертензії. Таке явище виникає при дуже великих дефектах, при повній відсутності міжпередсердної перегородки. При низько розташованому дефекті, що не має нижнього краю у гирла порожнистої вени, остання може частково дренувати і в ліве передсердя.
Для усунення дефекту міжпередсердної перегородки існують закриті методи і операції під контролем зору. Закриті методи були запропоновані Бейлі. У 1957 р. Є. Н. Мешалкин і В. А. Бухарін запропонували розроблений в експерименті новий метод шва, дозволяє при закритому способі підшити стінку передсердя до краю дефекту в перегородці. Цей метод спрощує накладення швів в порожнині серця. p> Операції ушивання дефекту міжпередсердної перегородки під контролем зору мають переваги перед закритими методами. На дотик далеко не завжди вдається повністю закрити дефект в перегородці і ліквідувати множинні або великий одиночний дефекти, не пошкодивши при цьому провідної системи серця і не порушивши кровообігу звуженням гирла нижньої порожнистої вени або пошкодженням клапанного апарату серця. Крім того, дефекти, розташовані біля гирла вен і не мають верхнього або нижнього краю, а також поєднуються з аномальним впаданням легеневих вен, не можна вшити закритим способом. Ушивання дефекту в цих випадках можна здійснити на В«сухомуВ» серце під гіпотермією або в умовах штучного кровообігу. Операцію ушивання дефекту на В«сухомуВ» серце під гіпотермією виробили вперше Льюїс і Тауфік. У Радянському Союзі першу вдалу операцію ушивання дефекту міжпередсердної перегородки справив в 1958 р. А. А. Вишневський.
Техніка операції ушивання дефекту на В«сухомуВ» серце під гіпотермією. Гіпотермія 28-31 В°. Застосовують трансстернальний, чрездвухплевральний доступи і правобічний передньобоковій доступ з перетином грудини. Після розтину перикарда і фіксації його країв до каркаса ранорасшірітель необхідно провести ревізію правого передсердя і обстеження Атріосептальний пальцем, введеним через вушко. Потім приступають до виконання підготовчих етапів. Якщо під час ушивання дефекту буде проводитися ізольована перфузія крові в коронарні артерії, то необхідно розшарувати клітковину між аортою і легеневою артерією у місця виходу судин з перикарда і підвести під аорту тасьму від затиску Краффорда. Якщо перфузія не проводитиметься, то під аорту і легеневу артерію через поперечний синус перикарда проводять тасьму. Цей прийом дозволяє в потрібний момент підняти за тасьму обидва судини і водночас їх перетиснути.
Якщо перфузія в коронарні артерії не виробляється, то при ушивання дефектів Атріосептальний затискач на аорту і легеневу артерію необхідно накласти так, щоб перетиснути гирла коронарних судин. Це робиться під уникнути повітряної емболії. Інтраперікардіально отпрепаровивают порожнисті вени і під них підводять тасьми, які потім пропускають через короткі (6-8 см) гумові трубки (турнікети). На стінку передсердя по ходу передбачуваного розрізу у його решт накладають дві держалки шовком № 2-4 на атравматичної голці. М'яким затискачем віджимають ділянку стінки передсердя, піднімаючи її за держалки (рис. 1). Потім на віджатому ділянці стінку передсердя розсікають і по краях розрізу, приблизно у його середини, накладають ще дві держалки.
В
Рис. 1. Ушивання дефекту міжпередсердної перегородки: а - ділянка передсердя підтягнуть на держалка і віджатий м'яким затискачем; стінка передсердя розсічена уздовж. Порожнисті вен...
