асто не виявляється. Слід зазначити, що в деяких випадках при поєднанні недостатності та стенозу мітрального клапана може бути відсутнім або діастолічний, або систолічний шум. При вираженій недостатності мітрального клапана на ЕКГ виявляються ознаки перенапруження лівого шлуночка.
Ускладнення при комбінованому мітральному пороці такі ж, як і при мітральному стенозі.
Прогноз при В«мітральної хворобиВ» важчий, ніж при В«чистомуВ» мітральному пороці (стенозі або недостатності); раніше настає декомпенсація, застій в малому і великому колі кровообігу. Для уточнення діагнозу мітральноїнедостатності, крім величини лівого шлуночка, істотне значення має систолічний розширення лівого передсердя, визначається рентгенологічно. Катетеризація легеневої артерії дозволяє виявити зміни кривої тиску легеневих капілярів; при недостатності мітрального клапана падіння тиску під час систоли не відбувається, т. к. цьому перешкоджає зворотний потік крові з шлуночка в ліве передсердя. Крива тиску в лівому передсерді змінена таким чином, що замість падіння тиску під час систоли шлуночка мається збільшення тиску. Катетеризацію застосовують тільки в тих випадках, де іншими методами неможливо з'ясувати ступінь недостатності мітрального клапана.
Комбінований аортальний порок - недостатність клапанів і стеноз гирла аорти - майже завжди буває ревматичної етіології; він рідко розвивається внаслідок атеросклеротичних змін або септичного ендокардиту.
Периферичні ознаки (зміни артеріальної пульсації), характерні для недостатності аортальних клапанів, - при комбінованому аортальному пороці згладжуються, менше виражений і типовий для стенозу гирла аорти, однак добре визначається тремтіння сонних артерій або дуги аорти, якщо вона прощупується. Чим більше переважає один з пороків, тим менший вплив на гемодинаміку надає іншій.
Завжди є збільшення лівого шлуночка і відхилення електричної осі серця вліво. Аускультація в II міжребер'ї справа (над областю аорти) завжди виявляє грубий систолічний шум, що поширюється до сонних артеріях, і м'який дпастоліческій шум, що поширюється вниз уздовж лівого краю грудини. Значне переважання одного з пороків може затушовувати ознаки іншого: при різкому стенозі гирла аорти дпастоліческій шум недостатності може бути дуже слабким і виявлятися тільки при безпосередній аускультації. Необхідно враховувати, що систолічний шум на аорті майже завжди буває і при В«чистоїВ» недостатності аортальних клапанів (функціональний шум). За силою шуму і особливо за його тембром (Низький, грубий В«шум тертяВ») у поєднанні з систолічним тремтінням на аорті і сонних артеріях можна розпізнати органічну природу шуму - систолічний шум внаслідок стенозу; іноді аускультативно ознаки стенозу мало виражені, але малий пульс при збільшеному лівому шлуночку вказує на значне звуження гирла аорти.
У зв'язку з можливістю хірургічного лікування велике значення набуває визначення ступеня кожного пороку - стенозу і недостатності. У цьому відношенні судинні ознаки кожного пороку, їх вираженість орієнтують на переважання того або іншого пороку у порушенні гемодинаміки артеріального кровотоку. Більш точні відомості можна отримати, вимірявши тиск в порожнині лівого шлуночка і аорті (див. вище Звуження устя аорти і недостатність аортальних клапанів, кардіоманометрія). Функціональні симптоми - запаморочення, непритомність, болі в області серця - при комбінованому аортальному пороці спостерігаються, мабуть, частіше, ніж при В«чистихВ» вадах, але залежать головним чином від ступеня звуження гирла аорти. Для прогнозу при комбінованому аортальному пороці основне значення також має ступінь стенозу.
Комбінований порок тристулкового клапана (стеноз і недостатність) завжди буває ревматичної етіології. Іноді можна виявити переважання одного з пороків. Венозні застої (переповнення периферичних вен, збільшення печінки, асцит), властиві поразок тристулкового клапана, при комбінованому його пороці виражені звичайно сильніше. Розвиток стенозу правого передсердно-шлуночкового отвору при недостатності тристулкового клапана веде до зменшення систолічної пульсації печінки та яремних вен, яка від регургітації крові з шлуночка в передсердя; систолічний шум внизу грудини при недостатності тристулкового клапана зазвичай слабко виражений, а при розвитку стенозу може зникнути.
Комбінований порок клапанів легеневої артерії представляє велику рідкість. Він буває при септичному ендокардиті клапанів легеневої артерії, симптоми якого переважають в клінічній картині. Характерним ознакою цього пороку є систолічний і діастолічний шум в області вислуховування легеневої артерії.
Поєднання мітрального і аортального вад майже завжди буває ревматичної етіології; зустрічається це поєднання приблизно в випадків всіх клапанних вад. Наприклад, з 719 випадків клапанних вадах серця в 222 спостерігалося поєднання мітрального і аортального пороків.
За даними Б.П. Соколова, засно...
