ться в нормальному місці, тобто в V міжребер'ї досередини від среднеключичной лінії або уздовж неї. Зсув верхівкового поштовху вліво може відбуватися при значному збільшенні правого шлуночка. У деяких випадках зсув верхівкового поштовху залежить від збільшення лівого шлуночка внаслідок наявності супутньої недостатності мітрального клапана, однак збільшення лівого шлуночка при чистому мітральному стенозі не є великою рідкістю (А. Н. Бакулев); іноді збільшення лівого шлуночка пов'язано з нерозпізнаної недостатністю аортальних клапанів.
Пальпація області верхівки серця майже в 3/4 випадків дозволяє виявити пресистолическим тремтіння, часто відчувається протягом майже всієї діастоли, так зв. діастолічний В«котяче муркотінняВ». Це тремтіння легше визначається, коли хворий лежить на лівому боці і при посиленні скорочень серця; при брадикардії вдається помітити тремтіння у вигляді двох хвиль - на початку і кінці діастоли. Перший тон на верхівці серця і другий тон на легеневій артерії часто відчуваються як короткий удар або клацання. При пальпації верхівкового поштовху можна виявити своєрідне струс: слідом за серцевим поштовхом відчувається удар першого тону внаслідок запізнювання закриття мітрального клапана при мітральному.
У III міжребер'ї зліва може пальпувати систолічний підйом, закінчується відчутним ударом другого тону, особливо у випадках значного підвищення тиску в легеневій артерії та її розширення. Подібну систолічну підводиться пульсацію можна відчути зліва від грудини і в середині серцевої тупості (Г.Ф. Ланг), а також поблизу мечоподібного відростка в епігастральній ділянці. Ця ознака виявляється при гіпертрофії правого шлуночка і викликається обертанням серця навколо поздовжньої осі вліво при систоли. Іноді в області верхівки пальпаторно визначається ляскання після другого тону, відповідне тону відкриття ригидного мітрального клапана. Таким чином, одне уважне обмацування області серця істотно допомагає розпізнати звуження мітрального отвору.
3. Перкусія дозволяє встановити, що у випадку чистого мітрального стенозу ліва межа серцевої тупості не усунутий; верхня межа серцевої тупості досягає III міжребер'я - області старанності розширеної легеневої артерії і лівого вушка серця.
В
Рис. 1. Нормальне серце (ліворуч); зміна серця при мітральному стенозі (справа); заштриховані гіпертрофовані ділянки; пряма стрілка - нормальний потік крові; хвиляста стрілка - утруднений потік крові.
У ранньому періоді розвитку пороку серця поперечник серця не збільшений; коли ж настає гіпертрофія і розширення правого шлуночка, права межа зміщується вправо (рис.1). При значному розширенні лівого передсердя може бути виявлено притуплення паравертебрально зліва. Тривале існування комбінованого пороку (недостатність мітрального клапана і стеноз отвору) веде до стійкого розширення і гіпертрофії лівого шлуночка. Прогресуюче ураження клапана нерідко закінчується утворенням чис...
