ьного запалення плеври, прилеглої до ураженого легкому, обумовлює напруга дихальних м'язів, а при прогресуванні і верхівкової локалізації інфільтративних змін - напруга і болючість м'язів надпліччя (симптом Воробйова- Поттенджера).
У хворих з облаковідние інфільтратом, перісціссурітом, а тим більше з лобита об'єктивне дослідження органів дихання дозволяє виявити більш грубі зміни. Над зоною ураження виявляють укорочений легеневий звук, посилення голосового тремтіння, везікобронхіальное подих. Іноді вислуховують нечисленні вологі хрипи, що свідчать про вираженість ексудативного компонента запалення. Над порожниною розпаду бувають чутні непостійні среднепузирчатие хрипи, які часто з'являються тільки на вдиху після покашлювання хворого. На тлі ефективного лікування хрипи досить швидко (через 2-3 тижнів) зникають.
У дорослих описану картину зазвичай виявляють у так званих зонах тривоги, де туберкульозні вогнища і інфільтрати проявляються особливо часто. До цих зон відносяться над- і підключичні простори, надлопаточную, межлопаточная і пахвова області. Іноді патологічні зміни виявляють у нижнього кута лопатки.
Діагностика
Діагноз інфільтративного туберкульозу легенів встановлюють з урахуванням особливостей його розвитку. Хворі, як правило, початок захворювання не помічають. Вони добре переносять підвищену температуру тіла, схильні недооцінювати тяжкість клінічних проявів хвороби і в цілому пред'являють мало скарг. Першим симптомом хворі часто вважають кровохаркання - грізне ускладнення туберкульозного процесу, з приводу якого вони звертаються до лікаря. У цьому випадку важливо вивчити анамнестичні дані і виявити можливі фактори соціального та медико-біологічного ризику розвитку туберкульозу. Велику увагу треба приділити відомостями про контакт з хворим на туберкульоз та перенесеному туберкульозі в минулому.
Відсутність виражених змін при фізикальному дослідженні хворого не виключає і навіть посилює припущення про можливу туберкульозної етіології запального процесу в легенях. Положення про те, що при аускультації у хворих на туберкульоз легень «мало чути», добре відомо і давно зазначено корифеями фтизіатрії. Цій важливій діагностичному ознакою надавали великого значення багато досвідчених клініцисти - корифеї російської фтизіатрії Г. А. Захар'їн, А. А. Остроумов, В. А. Воробйов, Г. Р. Рубінштейн, А. Е. Рабухін, А. Г. Хоменко.
Значна інформація може бути отримана при туберкулінової пробі Манту з 2 ТО. Реакція на туберкулін у хворих з бронхолобулярние і округлим інфільтратом звичайно позитивна, нормергіческіх. Різко виражену і навіть гіперергічну чутливість до туберкуліну можна виявити у випадках прогресуючого перебігу облаковідние інфільтрату, а також лобита на початку захворювання. Ефективна хіміотерапія у таких хворих зазвичай супроводжується зниженням чутливості до туберкуліну до нормергіческіх. Ускладнений перебіг інфільтративного туберкульозу з розвитком казеозний пневмонії може призвести до негативної анергии.
Бактеріологічні дослідження в діагностиці інфільтративного туберкульозу легень мають важливе і часто вирішальне значення. Виділення МБТ з мокротою відбувається у більшої частини хворих на інфільтративний туберкульоз. Навіть при мізерному кількості харкотиння МБТ нерідко виявляють методом прямої бактеріоскопії після фарбування мазка мокротиння за Цілем-Нельсену. Масивність бактеріовиділення асоційована з клініко-рентгенологічним типом інфільтрату. У хворих з бронхолобулярние або округлим інфільтратом кількість виділених мікобактерій не настільки велика і бактеріовиділення частіше встановлюють методом люмінесцентної мікроскопії і/або посіву. При облаковідние інфільтраті, особливо при лобіте, виражена тенденція до формування множинних порожнин розпаду, тому бактеріовиділення зазвичай масивне.
Культуральне дослідження мокротиння є обов'язковим компонентом бактеріологічної діагностики при інфільтративному туберкульозі. Воно дозволяє не тільки уточнити видову приналежність виявлених мікобактерій, але досліджувати їх чутливість до хіміопрепаратів. Лікарську стійкість до окремих протитуберкульозних препаратів виявляють приблизно у 18% хворих на інфільтративний туберкульоз. Ці дані необхідно враховувати при визначенні лікувальної тактики та оцінці епідемічної небезпеки хворого.
У хворих на інфільтративний туберкульоз при дослідженні мокротиння нерідко виявляють свіжі еластичні волокна.
а б
Рис. 11.4. Бронхолобулярний інфільтрат в II сегменті правої легені.
а - фрагмент рентгенограми легенів; б - фрагмент поздовжньої томограми в прямій проекції.
Їх наявність підтверджує утворення порожнини розпаду в легеневій тканині. Виявлення...
