по якій екіпаж готувався виконувати політ.
Рис. 1
При здійсненні векторенія на етапі підходу диспетчером був допущений ряд неточностей, які утруднили розуміння екіпажем подальшої схеми виконання заходу на посадку.
Перед виконанням третього розвороту повітряне судно знаходилося на 750 метрів вище встановленої схеми заходу. Незважаючи на це, диспетчер не продовжив вектореніе НД, а дозволив екіпажу виконання третього розвороту по готовності raquo ;, що могло збільшити робоче навантаження на екіпаж.
Неточності, допущені диспетчером, в основному пов'язані з недосконалістю нормативної документації Російської Федерації в частині обліку всіх положень ІКАО ДОК 4444, що визначають порядок і правила векторенія НД, і безпосередньо з причиною АП не пов'язані.
. В останній політ 13 вересня 2008 літак був випущений з 2 відкритими відкладеними дефектами по MEL, включаючи TCAS і автомата тяги.
Автомат тяги був внесений до переліку відкладених дефектів 12 вересня, після зауважень екіпажу про його непрацездатності. Дане зауваження було викликано неодноразовим відключенням автомата тяги в польоті.
Аналіз показав, що автомат тяги був працездатний. Його неодноразові відключення в польоті були пов'язані з різною регулюванням двигунів, яка приводила до того, що на середніх режимах роботи (part power), при однаковому становищі РУД, вилка за оборотами N1 становила величину до 20%, а при однакових оборотах N1 вилка по РУД (throttle stagger) становила величину до 15 градусів, при цьому тяга лівого двигуна на всіх режимах відповідала ТУ, а тяга правого двигуна була більше номінальної. Регулювання двигунів була однакова на малому газі і практично однакова на злітному режимі.
Даний дефект почав проявлятися з 6 серпня і, незважаючи на неодноразові записи членів екіпажів в бортжурналі, технічним складом усунутий не був. Комісія встановила, що необхідна карта пошуку несправності з Керівництва з технічної експлуатації літака (АММ) не виконувалася, розшифровка засобів об'єктивного контролю не використовувалася.
Тривалий неусунення дефекту, невикористання необхідної карти пошуку несправності, а також наявність значного числа продовжених відкладених дефектів, свідчить про незадовільну якість технічного обслуговування літаків типу Boeing 737 в авіакомпанії і слабкому рівні підготовки персоналу ВАТ «ВАРЗ - 400» , осуществлявшем це обслуговування.
Рис. 2
. За свідченнями технічного складу, деактивація автомата тяги була виконана відповідно до MEL: вимкнені автомати захисту мережі по постійному і змінному струму, на них були надіті запобіжні скоби, на вимикач автомата тяги наклеєний стікер INOP raquo ;. Даний дефект був внесений до списку відкладених дефектів, ознайомлення з яким є обов'язковим для членів екіпажу перед польотом. Незважаючи на це, Комісія встановила, що у всіх 7 польотах, включаючи аварійний, 4 різних екіпажу використовували автомат тяги в польоті.
За свідченнями трьох КВС, які використовували автомат тяги, описані вище дії з деактивації виконані не були. У будь-якому випадку, використання в польоті систем літака, офіційно внесених до списку відкладених несправностей, свідчить про низьку культуру в області безпеки польотів у льотного складу авіакомпанії.
. Всі системи літака і двигунів, включаючи автомат тяги, за винятком TCAS, були працездатні при вильоті з Москви. За результатами проведених досліджень, Комісія не виявила ознак відмов будь-яких систем літака і двигунів в останньому польоті до моменту зіткнення з землею. Протягом усього заходу на посадку присутні вказані відмінності в регулюванні двигунів, що збільшило робоче навантаження на екіпаж у процесі виконання заходу на посадку з відключеним автоматом тяги.
. У процесі заходу на посадку сумарна помилка у визначенні поточного місця розташування літака бортовим комп'ютером (FMC) досягла величини більше 4.5 км. Така помилка стала можливою через природне догляду інерціальної системи в процесі польоту, помилки екіпажу при введенні поточних координат в процесі узгодження інерціальної системи, а також неможливості корекції визначення поточних координат за даними GPS і за сигналами наземних радіонавігаційних засобів через їх відсутність за маршрутом польоту і в аеропорту прибуття.
. Екіпаж мав діючі пілотські свідоцтва. Загальний наліт КВС на літаку Boeing 737 склав 1 190 годин, з них 477 годин в якості КВС. Допущений до польотів в якості КВС 08 лютого 2008 року. Попередні освоєння типи: Ту - 134, Ан - 2 (у льотному училищі). Командирського нальоту до перенавчання на Boeing 737 КВС не мав.
Загальний наліт 2-...
