значно вище, ніж при спинномозковій анестезії.
Найбільші спинномозкові нерви L 5 і S 1 найважче піддаються блокаді при епідуральної анестезії, тому при хірургічних втручаннях в зоні їх іннервації слід використовувати інші методи регіонарної анестезії.
4. Диференціальна блокада і сегментарна блокада
Так як можна провести епідуральну анестезію на рівні спинного мозку (а не виключно нижче нього, як спинномозкову), а також використовувати різні концентрації місцевих анестетиків, то існує можливість блокади частини сегментів спинного мозку. p> Наприклад, при епідуральної аналгезії в акушерстві концентрація анестетика підбирається так, щоб отримати головним чином симпатичну і сенсорну блокаду в відсутність рухової (диференціальна блокада). p> Біль у першому періоді пологів сприймається нервами сегментів T X -L I і ефективно усувається при сенсорної і симпатичної блокаді нижнегрудного і поперекового відділу спинного мозку. Ця блокада дозволяє позбавити породіль від болю до тих пір, поки перший період пологів не перейде у другій. Якщо виникає необхідність повною сенсорної та рухової блокаді промежини, то її можна забезпечити, запровадивши більш концентрований розчин анестетика в епідуральний простір на поперековому або крижовому рівні. p> Наприклад, при використанні бупівакаїну для такої потужної анестезії необхідно ввести 0,5% розчин, у той час як концентрація менш 0,25% забезпечує тільки аналгезию і незначну моторну блокаду. p> Як приклад сегментарної блокади можна навести пункцію і установку епідурального катетера в среднегрудном відділі для забезпечення анестезії при операціях на верхньому поверсі черевної порожнини (наприклад, холецистектомія). p> Введення невеликих доз анестетика дозволяє забезпечити сенсорну блокаду у верхніх відділах черевної порожнини без вираженої блокади в нижніх кінцівках. У цьому випадку місцевий анестетик надходить в епідуральний простір селективно на обраному рівні і не виникає необхідності заповнювати простір знизу вгору, як було б необхідно при пункції на поперековому рівні.
Передопераційна підготовка.
А. Інформована згода. Процедура згоди на епідуральну анестезію аналогічна такій для спинномозкової, включаючи інформацію про можливу головного болю. Обов'язково слід зазначити, що ризик ненавмисного проколу твердої мозкової оболонки в досвідчених руках відносно низький (<1%), але навіть якщо це станеться і призведе до головного болю, епідуральний пломбування кров'ю ефективно усуне небажане ускладнення. p> Хворого необхідно проінформувати, що не виключена катетеризація епідурального простору для післяопераційної аналгезії. Якщо планується епідуральний введення опіоїдів, важливо попередити про можливі ускладненнях - депресії дихання, шкірному свербінні, затримці сечі, а також про характері післяопераційного спостереження та інструментального моніторингу.
Б. Анамнез і фізикальне обстеження. Передопераційне обстеження відповідає принципам, описаним для спинномозкової анестезії. При епідуральної анестезії деякі супутні захворювання вимагають проведення особливо ретельного фізикального та лабораторного обстеження. p> Наприклад, у породіль з прееклампсією висока ймовірність коагулопатії (що розпізнається по подовженню протромбінового або часткового тромбопластинового часу) і тромбоцитопенії, тому вони представляють групу підвищеного ризику судинних ускладнень, зумовлених введенням епідуральної голки і установкою катетера; отже, прееклампсія - показання для дослідження тромбоцитів і коагулограми.
За таких вадах серця, як аортальний стеноз або ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз, хворі не переносять різкого зниження загального периферичного судинного опору. У таких випадках або відмовляються від епідуральної анестезії, або вводять анестетик дуже повільно.
Характер планованої операції також впливає на вибір методики епідуральної анестезії. Епідуральна анестезія показана при операціях на нижніх кінцівках, промежини, органах малого таза, тазостегнових суглобах, органах нижнього (а іноді і верхнього) поверху черевної порожнини: ці анатомічні області відповідають тим рівням спинного мозку, які можуть бути адекватно блоковані при епідуральних введення анестетика. p> Разом з тим епідуральна анестезія не завжди забезпечує повноцінну блокаду найбільш великих нервових корінців, тому її використання не рекомендується при втручаннях в області дерматомов L 5 і S 1 (гомілка і стопа). При короткочасних втручаннях на гомілки і стопі у разі наявності протипоказань до загальної анестезії слід віддати перевагу спинномозкову анестезію.
В. Лабораторне дослідження. Аналогічно лабораторному дослідженню перед спинномозковою анестезією.
Г. Премедикація. Премедикація перед епідуральної анестезією фактично ідентична премедикації перед спинномозкової. Одночасно роль премедикації зростає, тому що ...
