відсутність профілактики становить 30-50%, і головною причиною смерті при цих операціях є тромбоемболія легеневої артерії. p> Крім того, при втручаннях на тазостегновому суглобі епідуральна анестезія зменшує інтраопераційну крововтрату.
Б. Шунтування при захворюваннях артерій нижніх кінцівок. Дослідження показали, що в порівнянні з загальною анестезією епідуральна анестезія при шунтуванні судин нижніх кінцівок супроводжується великою збільшенням кровотоку дистальніше стенозу, а також меншою частотою післяопераційної оклюзії судинного трансплантата.
В. Пологи. Діти, народжені в умовах важких пологів, але на тлі епідуральної анестезії, мають кращі біохімічні показники, ніж діти, народжені в подібних же обставинах, але від матерів, які отримували опіоїди парентерально або не отримували анестезії взагалі. p> Застосування епідуральної анестезії у важких пологах знижує перинатальний стрес. Феномен пояснюється зниженням концентрації катехоламінів. p> Г. Післяопераційний період. Введення через епідуральний катетер місцевих анестетиків (у низьких концентраціях), опіоїдів, а також комбінацій цих препаратів з іншими анальгетиками ефективно усуває післяопераційні болі. p> На відміну від загальної анестезії практично не страждає функція легенів, що особливо важливо при обмеженому легеневому резерві (наприклад, хронічне обструктивне захворювання легень, виражене ожиріння). Післяопераційна епідуральна аналгезія дозволяє рано активувати хворого і покращує результати фізіотерапії.
Протипоказання.
На епідуральну анестезію поширюються всі протипоказання до спинномозкової анестезії. Необхідно дотримуватися особливих застережних обережності при ризику кровотечі в епідуральний простір. Через голку розміром 17 G анестетик вводять в епідуральний простір, який містить сплетення вен, позбавлених клапанів. p> Введення настільки великої голки тягне за собою ризик пошкодження невеликих кровоносних судин. Ризик крововиливу великий при лікуванні антиагрегантами або мінідозамі гепарину, а також якщо введення антикоагулянтів необхідно по ходу хірургічного втручання. p> Під час передопераційного лабораторного дослідження у цих хворих вимірюють протромбіновий час і частковий тромбопластиновий час. При необхідність введення антикоагулянтів по ходу операції епідуральну пункцію виконують максимально атравматично. Якщо з пункційної голки або катетера при аспірації з епідурального простору надходить кров, то процедуру краще відкласти до тих пір, поки анестезіолог не буде впевнена, що введення необхідної дози гепарину не викличе кровотечі в епідуральний простір.
3. Анатомія епідурального простору
Вентрально простір обмежений твердої мозкової оболонкою, а дорсально - жовтою зв'язкою. У краніокаудальном напрямку простір поширюється від великого потиличного отвору до крижової щілини.
Епідуральний простір заповнений пухкою сполучною тканиною, яка оточує епідуральні вени і корінці спинномозкових нервів. p> Сполучна тканина забезпечує опір під час ін'єкції та протидія при введенні великого об'єму. У літніх пацієнтів опір сполучної тканини при введенні розчину може бути несподівано високим.
Епідуральні венозні сплетення зосереджені головним чином вентрально і латерально, в дорсально-серединних відділах вони представлені незначно. Вгорі сплетення повідомляються з синусами твердої мозкової оболонки головного мозку, внизу - з крижовий сплетінням, вентрально - з системами верхньої та нижньої порожнистої вени і непарної вени. p> Будь-яка перешкода венозному відтоку в системі порожнистої вени викличе застій в непарній вені і набухання епідуральних венозних сплетінь. Це трапляється при ожирінні, вагітності і при інших станах, що супроводжуються підвищення внутрішньочеревного тиску (наприклад, асцит). p> Кращий спосіб уникнути кровотечі або установки голки (катетера) у вену епідурал'ного сплетення - це припинити просування голки відразу після попадання в епідурал'ное простір по серединній лінії. p> У епідуральному просторі немає артерій, але великі артеріальні колатералі проходять по самій його латеральної кордоні поблизу муфтами твердої мозкової оболонки, і при відхиленні голки від серединної лінії їх можна пошкодити. p> Слід нагадати, що верхні грудні і поперекові сегменти спинного мозку кровоснабжаются з артерії Адамкевича, яка також може бути пошкоджена голкою при відхиленні від серединної лінії.
У самих латеральних відділах епідурального простору знаходяться муфти твердої мозкової оболонки, що оточують місця виходу спинномозкових нервів. p> Тверда мозкова оболонка муфт стоншена, через неї місцевий анестетик дифундує в цереброспінальну рідину, що і забезпечує епідуральну анестезію. p> Таким чином, при епідуральної методикою анестетик НЕ доставляється безпосередньо до нервової тканини, необхідна його дифузія з місця ін'єкції. При епідуральної анестезії загальна доза вводиться анестетика на сегмент спинного мозку...
