і не пальпується. Ознаки скупчення вільної рідини в черевній порожнині методами перкусії та флуктуації не визначаються. При аускультації виявляється шум перистальтики кишечника у вигляді бурчання і переливання рідини.
Сечостатева система
Поперекова область при огляді не змінена. Проникаюча пальпація в проекції нирок і сечоводів безболісна з обох сторін. Симптомпокалачіванія негативний з обох сторін. Сечовий міхур пальпаторно і перкуторно не визначається. Акт сечовипускання не порушено.
Попередній діагноз і його обгрунтування
Скарги хворого на підвищення АТ (максимально до 180/90 мм рт ст), яке супроводжується типовими клінічними проявами: головними болями в потиличній і скроневої області, шумом у вухах, помутнінням в очах - вказують на наявність гіпертензивного синдрому. З анамнезу захворювання бачимо, що пацієнт хворий протягом 40 років, тобто захворювання хронічне, з його приводу хворий отримує лікування. Звідси можна припустити наявність артеріальної гіпертензії. Виявлені об'єктивно ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (Зміщення верхівкового поштовху і лівої межі серця вліво) вказують на поразка органу-мішені - серця. Скарги хворого на задишку при звичайній фізичному навантаженні, перебої в роботі серця при тому ж навантаженні і емоційному перенапруженні вказують на наявність захворювання серця - ІХС. Значне обмеження звичайної фізичної активності, підйом на 1-й поверх, ходьба по рівній місцевості в помірному темпі провокують виникнення нападу - це дозволяє поставити III функціональний клас. Підвищення артеріального тиску до 180/90 мм рт ст, ураження органів мішеней - гіпертрофія лівого шлуночка, інсульт, ІХС - відповідає III стадії, а так само, так як вони стають асоційованими захворюваннями, дозволяють виставити дуже високу ступінь ризику (4).
Наявність у хворого задишки при звичайному фізичному навантаженні, швидка стомлюваність, відсутність набряків, дозволяють поставити ХСН стадії II А.
Таким чином, попередній діагноз звучить так:
Артеріальна гіпертензія, III стадія, ризик 4, гіпертрофія лівого шлуночка. ІХС: стенокардія напруги, III функціональний клас. ХСН II А стадії. <В
Додаткові методи діагностики
Лабораторні методи:
Загальний аналіз крові
Біохімічний аналіз крові (загальний білок, цукор крові, ПТІ, сечовина, креатинін, До + , Na + , холестерин)
Загальний аналіз сечі
RW
Кал на я/г
Рентгенологічні методи:
Рентгенограма органів грудної клітини
Функціональні методи:
ЕКГ, УЗД внутрішніх органів, ЕхоКГ
Фахівці:
окуліст
Результати додаткових методів обстеження :
ОАК від 24.02.08 р.:
Лейкоцити 7,2 Г— 10 9 л -1
Гемоглобін 110 г/л
ШОЕ 15 мм/год
Кров на RW від 24.02.08 р.:
ОТР.
Біохімічний аналіз крові від 26.02.08 г.:
Цукор 7,0 ммоль/л
Сечовина 4,7 ммоль/л
Калій 4,19 ммоль/л
Натрій 135,7 ммоль/л
Загальний білок 74 г/л
Холестерин 5,21 ммоль/л
Ліпіди 720 О± 320 ОІ 400
Коагулограма від 24.02.08 р.:
ПТІ = 74%
ОАМ від 26.02.08 р.:
Колір з/ж
Від. щільність 1015 г/л
Прозорість + + +
Реакція кисла
Білок отр.
Лейкоцити од. в п/зр.
Епітелій од. в п/зр.
Rg-грама органів грудної клітини від 23.11.07 м.:
Легеневі поля без видимих вогнищевих і інфільтративних тіней. Коріння малоструктурни. Синуси вільні. Серце збільшене вліво, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. p> ЕКГ від 26.02.08 р.:
Висновок: Ритм синусовий, ЧСС = 75/мін. Горизонтальне положення ЕОС. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (R I > R II > R III ). Дифузні метаболічні зміни в міокарді.
Офтальмолог від 23.11.07 м.:
Відзначається звивистість артеріол, розширення венул, набряклість соска зорового нерва.
ФГДС від 26.02.08 р.:
Без патології.
Гематолог від 26.02.08 р.:
Хронічна залізодефіцитна анемія на тлі кровоточить геморою III ст.
УЗД органів черевної порожнини з ЦАК внутрішніх органів від 11.01.08 р.:
Дифузні зміни ехоструктури печінки, потовщення і дифузні зміни ехоструктури стінок жовчного міхура. Конкременти жовчного міхура. Дифузно/неоднорідні зміни ехоструктури підшлункової залози.
Клінічний діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворий, анамнезу захворювання і життя, а так само на підставі об'єктивних даних було виявлено наступне:
гіпертензійного синдром, що вклю...
