га ближче до міхуру, мінімально використовуючи коагуляцію. Після виділення дна жовчного міхура, його захоплюють затискачем, яким піднімали печінку і відводять вгору до діафрагмі. Якщо жовчний міхур напружений і не захоплюється в інструмент, то виконується його пункція. Голка вводиться через 3 троакар, міхур пунктирують. Після евакуації жовчі, голка витягується, а міхур захоплюється за місце пункції. Після цього поступово виділяють весь міхур до шийки. p> Основні проблеми на цьому етапі - це кровотеча і пошкодження внутрішніх органів. Для профілактики цього необхідно проводити всі маніпуляції практично по стінці міхура. Якщо незважаючи на це пошкоджений посудину сальника, то його можна скоагульованого. Для цього він захоплюється дисектор і коагулюється. Необхідно застерегти від коагуляції "наосліп", так як при цьому можна викликати серйозніші ускладнення. Місце кровотечі промивається і осушивают Аквапуратор, і тільки під конролем зору захоплюється дисектор. p> Пошкодження внутрішніх органів виникає при роботі в умовах поганої видимості і при використанні коагуляції. За наявності спайкового процесу з кишкою або шлунком, необхідно розділяти їх або тупим шляхом або без використання коагуляції кожніцамі.
3. Мобілізація шийки жовчного міхура
Після поділу спайок, інструментом, введеним через 3 троакар, захоплюють кишеню Гартмана і відводять його латерально, відкриваючи трикутник Кало. Через епігастральній троакар вводять крючковідний електрод для мобілізації шийки жовчного міхура. Найбільш безпечно використовувати 3мм інструмент. Спочатку розсікають очеревину в області шийки як по передньої, так і по задній поверхні міхура. Після цього поетапно, з використанням режиму резанья, відділяється жирова тканина. Незначне кровотеча в цій зоні може бути зупинена за допомогою коагуляції. Виділення міхурових артерії і протоки проводиться до місця їх з'єднання з жовчним міхуром. При цьому необхідно чітко переконатися, що ці структури йдуть до міхура. Роздільно кліппіруют артерію і проток, накладаючи на проксимальний відрізок 2 кліпси, а на дистальний - одну. Артерію і протока перетинають ножицями між кліпсами. Кліпування і перетин починають з артерії, так як при пересіченому протоки міхура артерію легко порвати. При перетині структур коагуляцію НЕ використовують, так як при цьому нагріваються кліпси і це може викликати некроз стінки протоки або артерії з розвитком відповідних ускладнень.
4. Виділення жовчного міхура з ложа
Подальше виділення жовчного міхура з ложа проводиться крючковідним електродом субсерозно. При це кровотечі як правило не виникає. Кровотеча можливо якщо виділення йде по тканині печінки, або має місце атиповий розташування великої судини. Майже повністю виділивши жовчний міхур з ложа, необхідно залишити "місток" очеревини, міхур відкидається вгору і оглядається ложе. При необхідності коагулюючи кровоточать ділянки. Для коагуляції використовується елек...
