період після відновлення синусового ритму. З віком ризик інсульту при ФП збільшується, так у віковій групі від 50 до 59 років 6,7% всіх цереброваскулярних випадків пов'язані з ФП, а у віковій групі від 80 до 89 років - 36,2%. В В В В
Таблиця 16. Відносні ризики розвитку інсульту. Зниження ризику під впливом лікування [75]. table>
В В
Фактор ризику
Відносний ризик
Зниження ризику після лікування
Куріння сигарет
1.9
50% після 1 року і
100% через 5 років
АГ
8 серпня
32%
Діабет
3.9
Ніякої вигоди від жорсткого глікемічного контролю
Гіперхолестеринемія
1.5
19%
ФП
3.0
64%
В В В В В В В В В В В В В
Ризик-класифікація емболій при ФП:
1) високий ризик визначається за наявності хоча б однієї з таких факторів: перенесений інсульт, транзиторна ішемічна атака або системна емболія, артеріальна гіпертензія, низька фракція викиду лівого шлуночка; вік> 75лет; ревматичний порок серця; протезувати серцевий клапан;
2) помірний ризик встановлюється за наявності не більше одного з наступних факторів (в іншому випадку - високий ризик): вік 65 -75 років; цукровий діабет; коронарна хвороба серця із збереженою фракцією викиду ЛШ;
3) низький ризик виставляється за відсутності вказаний факторів (imithome.org, russiandoctors.org, medmir.com).
В В В В В В В В
Антикоагулянтная терапія (АКТ). p> АКТ-є основною стратегією профілактики емболіческіх ускладнень. Вона знижує їх ризик, в середньому, на 68%, але пов'язана з ризиком серйозної кровотечі (приблизно 1% на рік). Незважаючи на доведений ефект, АКТ призначається тільки 30% нужденним хворим. Інший аспект профілактики емболіческіх ускладнень - відновлення та підтримку синусового ритму. Однак, багатоцентрові корпоративні дослідження, що оцінюють коефіцієнт ризик/користь (особливо щодо ризику підтримуючої антиаритмічної терапії) не закінчені. При тривалості ФП більше 48 годин оральні ; антикоагулянти (ОАК) показані не менше 3 тижнів до (можна амбулаторно) і 1 місяць після відновлення синусового ритму.
Варфарин. Найбільш широко в світі застосовується похідний монокумаріна-варфарин, антикоагулянт непрямої дії (у 2003 році в США було виписано 21 млн. рецептів на прийом варфарину). Застосовується для первинної та вторинної профілактики венозних і артеріальних тромбоемболій у хворих з ФП, механічними протезами клапанів [72].
Варфарин пригнічує синтез вітамін К-залежних факторів згортання крові (II, VII, IX і X) і білків C і S в печінці. Препарат містить рівну суміш R і S-ізомерів. З них S-ізомер в 3-5 разів активніше R-ізомеру. Метаболізм варфарину визначається наявністю S-ізомеру. Період напівжиття варфарину ; 36 годин. Ударні дози ОАК не рекомендуються через загрозу як тромбоутворення, так і кровотечі (на тлі гепарину). Терапію слід починати з підтримуючих доз варфарину - 2,5 -10 мг/на добу. Зміна МНО відбувається вже після 3-х кратного прийому препарату. Регулярний контроль МНО проводиться один раз на 4 тижні. p> При неревматической ФП оптимальним компромісом між ефективністю і ризиком кровотечі є підтримання МНО на рівні 2,0 - 3,0 (протромбіновий індекс - 55 - 65). Перевищення МНО понад 3,0 збільшує ризик внутрішньочерепних ; геморагій у осіб старше 75 років до 1,9% випадків.
Аналіз величин середніх підтримуючих доз варфарину, проведений Berry D. в 2007 р., показав, що крім хворих, які приймають, так звані? Середні? дози варфарину (2,5-7,5 мг на добу), нерідко зустрічаються пацієнти, яким для підтримки терапевтичного діапазону МНО, достатньо не більше 1,0-2,0 мг (!) варфарину . Крім того, існують хворі, у яких підтримуюча доза варфарину значно перевищує 7,5-10 мг [73]. p> На вибір дози варфарину впливає багато факторів - вік, стать, вага, куріння, МНО, попередня доза варфарину, соматичне стан (захворювання печінки, нирок, хронічна серцева недостатність, рівень білка крові, втрата крові ; при операціях), лікарські взаємодії, харчовий раціон (вміст вітаміну К у продуктах харчування), а також генетичні особливості у вигляді поліморфізму генів цитохрому P450 печінки - CYP2C * 9 , що бере участь у метаболізмі варфарину і молекули мішені антагоніста вітаміну К (АВК) - вітамін-К-епоксідредуктази (VCORC1). p> Пацієнтам, які приймають АВК, не слід міняти харчовий раціон, а зміст вітамін К1 у продуктах не повинен перевищувати 250 мкг на добу. Слід враховувати, що вміст вітаміну К1 в продуктах залежить від способу кулінарної обробки. Найбільша кількість вітаміну К1 міститься в сирій або відвареної ...
