Загальний аналіз крові: WBC-6, 2 Г— 103/мм3, RBC-3, 78 Г— 10 6/мм3, HGB - 119г/л, HCT - 33,8 л%, PLT -179 Г— 3 жовтня/ мм 3, MCV (об'єм еритроцитів) - 89 мм 3, MCH (середнє вміст гемоглобіну в окремих еритроцитах в абсолютних одиницях) - 31,5 pg, MCHC (середня концентрація гемоглобіну в еритроциті) - 35,1 g/dl, паличкоядерні нейтрофіли - 1%, сегментоядерні нейтрофіли - 57%, моноцити - 4%, лімфоцити - 33%. p> Загальний аналіз сечі: відносна щільність - 1015, солом'яно-жовтого кольору, прозора, реакція сечі - кисла, білок негативний, лейкоцити - 1-2, епітелій плоский - 2-4 в полі зору.
Біохімічне дослідження крові: білірубін загальний прямий - 9, цукор крові - 4,9 ммоль/л, сечовина крові - 7,8 ммоль/л, загальний білок крові - 72,66 г/л. p> Коагулограма: протромбіновий індекс - 89%, АВР - 51 сек, фібриноген - 3 г/л, еталоновий тест негативний.
Електрокардіограма
Фібриляція передсердь
P I = ​​0 P II = 0 P III = 0 PQ -
Q I = 0 Q II = 0 Q III = 0 P II -
RI = 5мм R II = 4мм R III = 2мм QRS II = 0,06 с
SI = 1мм S II = 6 мм S III = 4 мм QRST II = 0,33 с
TI = 3мм T II = 4мм T III = 3 мм RR II = 0,42 с
ЧСС = 143 ударів на хвилину.
Сегмент ST і зубець Т в нормі.
Кут О± = - 30
Висновок: фібриляція передсердь тахісістоліческой форми, електрична вісь серця відхилена вліво, сегмент ST і зубець Т в нормі.
V. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Основний діагноз: ІХС: порушення ритму за типом пароксизмальної форми фібриляції передсердь. Гіпертонічна хвороба III стадія, II ступінь, ризик IV. ХСН II А стадія, II клас.
Обгрунтування діагнозу:
На користь діагнозу: Ішемічна хвороба серця: порушення ритму за типом пароксизмальної форми фібриляції передсердь - свідчать:
- скарги хворого на сильні приступообразні болю за грудиною, давить, пекучого характеру, які не иррадиирущие, купирующиеся прийомом лікарських препаратів; запаморочення, аж до непритомних станів; задишку при фізичному навантаженні, знімається в спокої; слабкість.
- анамнестичні дані, що вказують на наявність нападів аритмії в анамнезі.
- дані ЕКГ: відсутність зубців Р перед кожним комплексом QRS; наявність замість зубців Р хвиль f розрізняються за розміром, формою, тривалості; нерегулярність ритму (різні за тривалістю інтервали RR).
На користь діагнозу: Гіпертонічна хвороба III стадія, III ступінь, ризик IV - свідчать:
- анамнестичні дані: наявність гіпертонічної хвороби у матері хворого, 8 років турбує підвищений артеріальний тиск (165/110), купирующиеся прийомом Енап;
- дані об'єктивного дослідження;
- дані інструментальних методів: ЕКГ ознаки гіпертрофії лівого шлуночка: наявність відхилення електричної осі вліво, кут О± = -30.
III стадія виставлена ​​на підставі:
- наявність гіпертрофії лівого шлуночка (за даними ЕКГ).
III ступінь виставле...
