розсвердлюється канал, що не доходить на 1-1,5 см до субхондрального шару головки. Спицю не видаляють. Потім канал «проходять» мітчиком і по каналу вводиться канюлірованний гвинт АТ, притому останні обороти гвинта в ненарезанной субхондральної частини забезпечують виражену компресію перелому. Аналогічно вводяться два нижніх гвинта.
Остеосинтез динамічним компресуюче стегновим гвинтом (DHS)
Пацієнтам молодого та зрілого віку доцільно виконувати остеосинтез динамічним компресуюче стегновим гвинтом (DHS), оскільки ця операція дозволяє міцно закріпити відламки шийки і голівки стегна по відношенню до диафизарной частини, а також попереджено не зрощення перелому шляхом постійної межотломковой компресії. Проведення цієї операції відрізняється більш травматичним операційним доступом. Останні розробки групи АТ рекомендують введення додаткового стягуючого шурупа для посилення ротаційної стабільності. Ця технічно більш складна методика вимагає оголення подвертельной області впродовж 7-8 см. Незважаючи на велику технічну складність остеосинтезу динамічним гвинтом АТ, порівняно з остеосинтезом гвинтами, необхідно відзначити серйозну перевагу методу, що виражається в можливості здійснення ранньої дозованого навантаження на ногу в післяопераційному періоді. Фіксатор DHS дозволяє почати дозоване навантаження вже через 3-4 тижні після операції без загрози втрати фіксації.
Остеосинтез кутовий 130 градусів пластиною
Хворим похилого та старого віку з дефіцитом мінеральної щільності більше 30% показаний остеосинтез кутовий 130 градусів пластиною. Не дивлячись на травматичність цієї операції в порівнянні з введенням канюлірованних спонгиозное гвинтів, фіксація кутовий пластиною володіє високою ротаційної і мігруючої стабільністю. Відкритий остеосинтез дає можливість бачити перелом, визначити життєздатність і вирішити остаточний питання про доцільність остеосинтезу або ендопротезування.
При виконання цього методу остеосинтезу використовують модифікований передньобічної доступ по Watson-Jones. Рассекют Fascia lata паралельно шкірного розрізу. Входять в шар між М. gluteus medius і М. glutens minimus з одного боку і Tensor fasciae latae з іншого. Необхідно зберегти нерв, що йде до Tensor fasciae latae. Далі виділяють межвертельного зону. Цього досягають шляхом L-образного відсікання прикріплення М. vastus lateralis і відведення цієї м'язи вентрально і проксимально.
Потім розкривають капсулу суглоба паралельно осі шийки і за допомогою трьох ретракторов оголюють перелом. Вістря перший ретрактора шириною 16 мм з довгим зубом проводять над переднім краєм вертлюжної западини. Другий гачок Хомана повинен мати короткий зуб. Його забивають краніальніше приблизно в середину шийки. Тут він не може порушити кровопостачання головки. Третій ретрактор проводять під шийкою. Стабілізація головки завжди складна. Іноді вдається її утримати на місці шляхом забивання в її нижню половину вістря 8-мм ретрактора.
Потім необхідно підготувати точку введення установочного долота і ввести установче долото і дві 2.5-мм спиці Кіршнера так далеко, як це необхідно при конкретному переломі. Клинок установочного долота повинен пройти якомога ближче до стегнової шпори.
Для репозиції перелому насамперед необхідно виконати акуратну ротацію назовні і приведення ноги. Потім за допомогою обережною тракції, ротації досередини і відведення ноги виконайте точну анатомічну репозицію. Репозиція значно полегшена при можливості надійного управління головкою за допомогою 8-мм ретрактора. Перелом стабілізується шляхом введення в головку двох спиць Кіршнера товщиною 2,5 мм, які служать також і направляючими спицями для введення установочного долота. Потім необхідно зігнути тазостегновий суглоб на 90? і перевірити правильність репозиції.
Наступним важливим етапом є вбивання перелому. Ногу необхідно відвести і ротувати досередини. Внутрішня ротація важлива для попередження ретроверсія головки після досягнення вколоченние. Потім треба взяти розщеплений молоток і прикласти його до основи великого вертіла і акуратно вдарити по ньому молотком для імпакціі перелому. Це перетворить аддукціонно перелом в стабільний Абдукціонно перелом, коли голівка знаходиться в положенні легкого вальгуса і антеверсии.
Зігніть стегно знову на 90? і перевірте результати репозиції на рівні Calcar femorale. Якщо все гаразд, то необхідно забити установче долото ще на 20 мм. Цим просунемося його в голівку. Необхідно перевірити свободу рухів в тазостегновому суглобі.
Потім видаляють установче долото і замінюють його кутовий пластиною 130? з чотирма отворами. Клинок пластини повинен бути, як правило, на 20-25 мм довше, ніж довжина устано...
