нтування і орієнтовна локалізація анастомозів в достатній мірі стандартизовані. Для ПНА оптимальним вважається використання лівої ВГА на ніжці, типове місце анастомозу на рівні середини ПНА, дистальнее відходження діагональних гілок. У цьому місці артерія, як правило, проходить субепікардіально і не прихована жировою тканиною і м'язовими перемичками. Часто підлягають шунтуванню діагональні гілки. Як показали наші дослідження, для зазначеного басейну і аутовенозного, і аутоартеріальних трансплантати демонструють хороші результати прохідності, принаймні через рік після втручання. Для правої коронарної артерії - найкраще місце для анастомозу - кілька проксимальніше «хреста» - області ділення артерії на задню межжелудочковую і бічні гілки (ЗМЖВ). У разі поразки артерії в цій зоні зазвичай обмежуються шунтуванням ЗМЖВ в середній третині, або, в окремих випадках, при домінуванні правої коронарної артерії, коли остання віддає потужну задньобокову гілка до лівого шлуночку, виконують шунтування обох термінальних гілок або ендартеректомію з області «хреста». За нашими даними, аутовенозного і аутоартеріальних шунти до проксимальним відділам мають хорошу прохідність через рік після операції. Спроможність шунтів до дистальним відділам ПКА, а саме до задньої міжшлуночкової гілки, гірше для аутовенозного (75%) і аутоартеріальних (85%) шунтів. При цьому відмінності у річної прохідності між різними трансплантатами недостовірні. Відносно огинаючої артерії та її гілок думку досвідчених хірургів не завжди збігаються. Враховуючи повідомлення про гіршою, порівняно з іншими артеріями, прохідності шунтів до огинаючої артерії (ОА) (61-67%, поданим Crosby і співавт., 1981), частина авторів рекомендує шунтировать тільки одну велику гілку тупого краю і термінальну галузь ОА, вважаючи , що шунти до дрібних гілкам ОА збільшують ризик операції і не покращують віддалені результати. Інша частина закликає до відновлення всіх уражених судин. Відносно вибору трансплантата для басейну ОА також можливий різний підхід, оскільки існують повідомлення про незадовільні результати реваскуляризації басейнів ОА і при деяких варіантах аутоартеріальних шунтування, включаючи множинне секвенциальная шунтування або проведення ніжки правої ВГА через поперечний синус перикарда. В якості можливих причин незадовільних результатів найбільш часто вказуються несприятливі кутові зсуви трансплантатів при секвенціальной шунтуванні і малий діаметр реципієнтних коронарних артерій. У цьому зв'язку логічним видається пропозиція використовувати в даній позиції аутовенозного шунти, щоб зберегти ауто-артеріальний пластичний матеріал для можливих повторних операцій з приводу рецидиву стенокардії. Проте в наших спостереженнях реваскуляризацию коронарних артерій заднедиафрагмальной зони ми виконували трансплантантами правої шлунково-сальникової артерії на ніжці і складені Y-образними конструкціями з обох внутрішніх грудних артерій або з використанням променевої артерії. Проведене дослідження показало перевагу зазначених варіантів аутоартеріальних шунтування заднедиафрагмальной області міокарда в порівнянні з аутовенозного. Так, прохідність дистальних анастомозів до ОА через рік після операції склала для аутовенозного шунтів 74%, для аутоартеріальних трансплантатів 92%.
Застосування операційних мікроскопів, мікрохірургічної техніки, використання ВГА на ніжці і вільних трансплантатів з ВГА в якості операцій вибору, а також правої шлунково-сальникової артерії і аутовенозного шунтів для виконання повної реваскуляризації міокарда дозволяють вирішити практично всі технічні питання і перейти в даний час до функціонально вигідною аутоартеріальних реваскуляризації міокарда. Необхідно відзначити, що ліва внутрішня грудна артерія і раніше залишається «золотим стандартом» хірургічного лікування ІХС. Права внутрішня грудна, променева і права шлунково-сальнікове артерії також зарекомендували себе надійними трансплантатами для прямої реваскуляризації міокарда. Однак повсякденне їх використання дещо обмежено такими факторами, як наявність цукрового діабету, ожиріння, передбачуваного продовженого ШВЛ (для правої ВГА), виразкової хвороби шлунка, попередніх операцій на верхньому поверсі черевної порожнини (для ПЖСА), наявність ознак атеросклерозу або позитивної проби Аллена (для променевої артерії). Не малу роль тут відіграє і вимушене подовження оперативного втручання із застосуванням декількох аутоартерій. Таким чином, вибір наступних аутоартеріальних трансплантатів після ЛВГА для множинного аутоартеріальних коронарного шунтування доцільно визначати з урахуванням протипоказань до їх використання в кожному конкретному випадку.
Література
Деміхов Д.П. Хірургічне лікування недостатності коронарного кровообігу//Праці Всесоюзної сесії АМН спільно з Томським медичним інститутом, 1953.- С. 170-7.
Колесов В.І. Прямі операції на вінцевих артеріях се...
