Широко використовують методику запропоновану професором О.М. Кондратьєвим, яка полягає в блокаді адренергічних рецепторів за рахунок використання О±2-адреномиметика клофеліну (1.4-2.9 мкг/кг для індукції і в кожен наступний час).
При комбінованій загальній анестезії в якості гіпнотичного компонента зазвичай застосовують закис азоту. Описане раніше несприятливий вплив її на ВЧД і МК виявляється лише при використанні у високих концентраціях. Більшою мірою обмеження щодо використання закису азоту викликані її кардіодепресивний ефектом, що іноді змушує утримуватися від її застосування у пацієнтів старшої вікової групи, а також при необхідності використовувати високі концентрації кисню у вдихається суміші у хворих з хронічною дихальною недостатністю і при масивної крововтрати. Можливо використання в цих цілях фторсодержащих інгаляційних анестетиків.
При тотальній внутрішньовенної анестезії гіпнотичний компонент частіше забезпечують гіпнотікамі (дормікум) або анестетиками (пропофол). Пропофол є також одним з найбільш ефективних препаратів, що знижують ВЧД. З цією метою його вводять зі швидкістю 4-12 мкг/кг/год.
Зниження ВЧД може бути також забезпечено виведенням церебро-спінальної рідини шляхом одноразових пункцій або за допомогою катетеризації лікворних просторів. Найбільш часто використовуються вентрікулярние і люмбальні пункції. Іноді (наприклад, при оклюзійної гіпертензивної гідроцефалії, зумовленої порушенням прохідності на рівні III і IV шлуночка) вдаються до вентрікулостоміі. Люмбальної дренування використовується при збереженні сполучення між шлуночкової системою мозку і кінцевої цистерною. При об'ємних утвореннях виведення ліквору таким способом безпечно тільки після розтину твердої мозкової оболонки.
Довгий час загальноприйнятою, практично стандартною була тактика дегидратационной терапії. До неї вдавалися вже в ході передопераційної підготовки, потім продовжували інтраопераційно і в післяопераційному періоді з метою зниження або запобігання формування набряку головного мозку. Доведено, що негативні наслідки такої тактики (зниження ОЦК, дисбаланс компенсаторних гемодинамічних реакцій, порушення в'язкісних і агрегаційну констант крові, порушення гемодинаміки при використанні препаратів для загальної анестезії або виникненні крововтрати тощо) можуть значно перевищувати очікувані результати і навіть нівелювати їх, приводячи в кінцевому рахунку до погіршення мозкової перфузії. Тому дегидратационную терапію доцільно використовувати тільки в крайньому випадку, коли іншими методами знизити ВЧД НЕ представляється можливим.
Враховуючи високу гідрофільність мозкової тканини уникнути провокації розвитку або посилення набряку і набухання мозку можна за допомогою грамотного проведення інфузійно-трансфузійної терапії (ІТТ). З цією метою, зокрема, рекомендується відмовлятися від гіпоосмолярності розчинів, а також від розчинів глюкози, підтримувати помірну гиперосмия (але не більше 305-310 мосм/л). Перевага віддається ізотонічний розчин, темп інфузії яких до розтину ТМО повинен бути невеликим (4,5-5,5 мл/кг/год, якщо немає кровотечі). Час початку регідратації має збігатися з закінченням основного етапу втручання. До кінця операції слід забезпечувати стан нормоволемії - помірної гіперволемії. Сприятливо використання колоїдних препаратів, краще онкотичного активних (нативна плазма, альбумін). Абсолютними показаннями до переливанню ерітроцітсодержащіх середовищ є зниження гематокриту (нижче 0.30 л/л) і гемоглобіну (нижче 100 г/л).
4. Завершення анестезії
Завершення анестезії, переклад на самостійне дихання, екстубація хворого в більшості випадків здійснюються за загальними принципами. Останнє введення кетаміну та фентанілу здійснюють за 30-50 хв до кінця операції. Виникнення інтраопераційно хірургічних або анестезіологічних ускладнень, наслідки яких не вдалося купірувати безпосередньо під час оперативного втручання та загальної анестезії, є показанням для продовженої вентиляції до моменту стабілізації стану. Продовжена вентиляція легенів і лікувально-охоронний сон можуть бути заздалегідь прогнозованими при виконанні втручань в безпосередній близькості від стовбурових відділів головного мозку, при видаленні великих інтракраніальних утворень, при перевищенні фізіологічної дозволеності операції. Відносними показаннями для продовження медикаментозної седації і ШВЛ вважають відсутність впевненості в стійкості гемостазу. У всіх інших випадках загальна анестезія повинна закінчуватися одночасно з хірургічним дійством.
Література
1. В«Невідкладна медична допомога В», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, РЛ. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Неверову, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва В«МедицинаВ» 2001
2. Інтенсивна тер...
