2
58
31
6
Висновок: змін в показниках не виявлено.
28. Біохімічний аналіз крові:
Білірубін загальний - 15,6 мкмоль/л (норма 8.6 - 20.5)
Холестерин - 3,9 ммоль/л (3.0 - 6.3)
Цукор крові - 4,9 ммоль/л (3.33 - 6.15)
Калій в сироватці - 4,1 ммоль/л (3.96 + 0.47)
Натрій в сироватці - 133 ммоль/л (136 + 7.6)
протромбіновому активність - 100% (80 - 100)
Загальний білок - 81,4 г/л (65 - 85)
Креатинін - 88 мкмоль/л
Висновок: змін в показниках не виявлено.
4. Загальний аналіз сечі:
Кількість - 100 мл відносна щільність - 1,022 колір - солом'яно - жовтий прозорість - Прозора реакція - кисла білок - отр. Мікроскопія: Лейкоцити - од. Еритроцити свіжі - од. Еритроцити вилужені - відсутні Епітеліальні клітини плоскі - О - 1 Циліндри гіалінові - відсутні Циліндри зернисті - відсутні Слиз - відсутня Бактерії - відсутні Солі - відсутні Грибки - відсутні
Висновок: змін в показниках не виявлено.
5. Консультація окуліста:
Диски зорових нервів блідо-рожеві, чіткі, з помірною експансією.
Діагноз: глаукома II ст. Призначено: Арутінол 0,5% - по 2 краплі 2 рази на добу в обидва ока; Пілокарпін 1% - по 2 краплі в обидва ока 2 рази на добу.
6. Консультація невропатолога:
Скарги на ниючі болі в поперековому відділі хребта. Болі посилюються в положенні сидячи. p> Свідомість ясне, на запитання відповідає правильно, в місці і часі орієнтований. Сила і тонус м'язів не змінені. Обмеження рухливості в грудному відділі хребта. Симптоми натягу негативні, менінгеальні симптоми негативні. У позі Ромберга стійка. p> Діагноз: Остеохондроз поперекового відділу хребта, хронічне рецидивуючий перебіг.
Призначено: Sol. Ortofeni 3,0 - в/
Клінічний діагноз і його обгрунтування
1) скарги хворого на інтенсивну головний біль, що має пульсуючий характер, шум у вухах, порушення зору, що з'являються при підвищенні АТ. Це обумовлено гіпоперфузією головного мозку в результаті спазму артерій. Це говорить про наявності у хворої артеріальної гіпертензії, що підтверджується даними анамнезу і об'єктивного огляду (Вимірювання АТ на обох руках).
2) анамнез захворювання, з якого встановлено що гіпертензія має тривалий і стійкий характер (15 років), а так само спостерігається поступове прогресування захворювання. Так само 5 років тому з'явилися симптоми стенокардії, і при обстеженні був поставлений діагноз ІХС: стенокардія, що говорить про характерний для ГБ ураженні огранов-мішеней. Це може свідчити про наявність у хворого гіпертонічної хвороби.
3) дані об'єктивного огляду, з яких визначено такі ознаки наявності патологічного процесу: розширення меж серця вліво, конфігурація серця близька до аортальної, при аускультації виявляється акцент II тону в 2 міжребер'ї (надаортою), а також підвищення артеріального тиску (180/100 мм рт. Ст.) p> 4) Електрокардіографічне дослідження підтвердило гіпертрофію лівого шлуночка.
На підставі цих даних можна припустити наявність у даної пацієнтки гіпертонічної хвороби. III ступінь гіпертонічної хвороби можна поставити на підставі рівня підвищення АТ у пацієнтки не отримують гіпотензивну терапію (В даному випадку - 180/100 мм рт ст); У хворої є ураження міокарда - стенокардія, а так само порушення кровообігу, що свідчить про поразку органів-мішеней (серця), це говорить про III стадії гіпертонічної хвороби і про те, що даний пацієнт відноситься до групи дуже високого ризику по ускладнень ГБ. p> Напади стенокардії у хворого з'являються в одних і тих же умовах - після фізичного або психічного навантаження, що говорить про стабільне її характері. Дистанція ходьби менше 100 м., а так само можливість появи нападів у спокої свідчить про 4 функціональному класі стенокардії.
Діагноз хронічної серцевої недостатності не може бути підтверджений, оскільки в анамнезі тільки один малий критерій і, необхідно провести ще ряд досліджень: рентгенографія гр. клітини, ВЕМ, спірометрія.
Діагноз хронічного гастриту ставиться на підставі даних анамнезу, відсутність скарг вказує на стадію ремісії.
Клінічний діагноз можна сформулювати наступним чином:
Основний: Гіпертонічна хвороба III ступеня, III стадії, дуже висока група ризику по ускладнень.
Ускладнення: Ішемічна хвороба серця: Стабільна стенокардія спокою IV функціонального класу. p> Супутній: Хронічний атрофічний гастрит у стадії ремісії. Остеохондроз поперекового відділу хребта, хронічний рецидивуючий перебіг.
диференціальні ї діагноз
Підставою для діагностики ГБ є встановлення факту поєднаної артеріальної гіпертензії, не пов'язаної з конкретними нозологічними формами іншої пат...
