сті не виявлено, нирки не пальпуються, симптом Пастернацького від'ємний. При пальпації надлобковій області болючість не виявляється, випинань над лобком немає. Хворобливості по ходу сечоводів, в області зовнішніх статевих органів немає.
Висновок: з боку органів сечовиділення патологічних змін не виявлено .
11. Нервова і ендокринна системи
Свідомість ясне, температурна, тактильна чутливість, координація рухів у кінцівках збережена. Зіничний рефлекс збережений. Тремор рук не спостерігається. Черепні нерви інтактні. Щитовидна залоза не збільшена. Ознак тиреотоксикозу і акромегалії немає. Настрій хворого спокійне, рівне. p> Попередній діагноз і його обгрунтування
Враховуючи скарги хворого можна припустити, що в патологічний процес залучена ССС.
Виділено наступні синдроми:
1) Цефалгіческой синдром на підставу скарг хворого на інтенсивну головний біль, що має пульсуючий характер.
2) На підставі підвищення АТ до 180 100 можна виділити гіпертензійного синдром. p> 3) На підставі розширення лівих меж серця, виявленого при перкусії, можна виділити синдром ураження міокарда.
4) На підставі скарг хворої на болі в області серця, що виникають після фізичного навантаження, можна виділити больовий синдром.
4) На підставі анамнезу захворювання, з якого встановлено що гіпертензіонний синдром має тривалий і стійкий характер (15 років), а так само 5 років тому з'явилися симптоми стенокардії, і при обстеженні був поставлений діагноз ІХС, що говорить про характерне для ГБ ураженні огранов-мішеней. Це може свідчити про наявності у хворого гіпертонічної хвороби.
5) Про наявність гіпертензії також свідчать дані об'єктивного огляду, з яких визначені наступні ознаки наявності патологічного процесу: розширення меж серця вліво, конфігурація серця близька до аортальної, при аускультації виявляється акцент II тону в 2 міжребер'ї (надаортою), а також підвищення артеріального тиску (180/100 мм рт. ст.);
На підставі цих даних можна припустити наявність у даної пацієнтки гіпертонічної хвороби. III ступінь гіпертонічної хвороби можна поставити на підставі рівня підвищення АТ у пацієнтів не отримують гіпотензивну терапію (В даному випадку - 180/100 мм рт ст); У хворого є поразка міокарда - стенокардія, а так само порушення кровообігу, що свідчить про поразку органів-мішеней (серця), це говорить про III стадії гіпертонічної хвороби і про те, що даний пацієнт відноситься до групи дуже високого ризику по ускладнень ГБ. p> Напади стенокардії у хворого з'являються в одних і тих же умовах - після фізичного або психічного навантаження, що говорить про стабільне її характері. Дистанція ходьби менше 100 м., а так само можливість появи нападів у спокої свідчить про 4 функціональному класі стенокардії.
Задишка при фізичному навантаженні, що супроводжується стенокардією, говорить про наявність у пацієнтки лівошлуночкової недостатності. Порушення кровообігу проявляється в малому колі (задишка) у великому колі ознак застою немає (Збільшення печінки та селезінки, набряки, асцит, ціаноз), це говорить про 1 здамо процесу. Задишка проявляється тільки при звичайному фізичному навантаженні, що говорить про II функціональному класі ХСН.
12. Попередній діагноз можна сформулювати наступним чином:
Основний: Гіпертонічна хвороба III ступеня, III стадії, дуже висока група ризику по ускладнень.
Ускладнення: Ішемічна хвороба серця: Стабільна стенокардія спокою IV функціонального класу. Хронічна серцева недостатність I стадії, II функціонального класу.
План додаткових досліджень.
13. Клінічний аналіз крові: гемоглобін, еритроцити, лейкоцити, ШОЕ;
14. Біохімічний аналіз крові: білірубін, холестерин, цукор крові, електроліти - калій, натрій, сечовина, креатинін.
15. Загальний клінічний аналіз сечі. p> 16. Електрокардіографія. p> 17. Ехокардіографія. p> 18. Консультація окуліста, дослідження очного дна.
19. Рентгенографія органів грудної клітини.
20. УЗД органів черевної порожнини. p> 21. Фіброгастроскопія. p> 22. Консультація невропатолога. p> 23. Консультація ендокринолога ..
24. Кал на яйця гельмінтів. p> 25. Кров на RW, ВІЛ. h1> Результати досліджень.
26. ЕКГ (від 13.01.2005):
Висновок: синусовий ритм, ЧСС - 70 в хвилину, електрична вісь відхилена вліво, гіпертрофія лівого шлуночка (R4 27. Клінічний аналіз крові (13.01.2005):
ШОЕ - 6 мм/год
Еритроцити - 4,5 х! 0 12
Лейкоцити - 7, бх10 9
Гемоглобін - 150 г/л
Лейкоцитарна формула:
Е
Б
ПЯ
СЯ
Л
М
3
0
...
