ний порядок.
Окремо, так само в кінці історії хвороби, вклеюються дані консультацій зовнішніми фахівцями - у хронологічному порядку.
За письмовою заявою пацієнта з історії хвороби або окремих видів обстежень можуть зніматися ксерокопії, які повинні бути завірені підписом (з розшифровкою) лікуючого лікаря, завідувача відділенням і печатками установи (можливе використання зашифрованих печаток).
Діагнози
- Діагноз при вступі: діагноз формулюється у пацієнтів, госпіталізованих для обстеження / дообстеження, оперативного лікування. У пацієнтів з встановленим діагнозом п.п. 8, 9, 10 - можуть збігатися.
- Клінічний діагноз: діагноз (при вперше виявленому ЗНО) формулюється російською мовою не пізніше 3 днів госпіталізації пацієнта, із зазначенням дати встановлення діагнозу за підписом лікаря. Можливе використання термінів «пухлина», «ЗНО», за відсутності морфологічної верифікації.
- При встановленні клінічного діагнозу пізніше 3-х діб, в щоденникових записах лікаря вказується обгрунтування (причина) затримки формулювання діагнозу.
- Діагноз заключний клінічний: Первинно формулюється після письмового його обгрунтування з зазначенням досліджень і симптомів, що сприяли встановленню даного діагнозу, відповідно до МКБ - 10. Діагноз записується російською мовою, повністю, без скорочень, читабельним почерком або за допомогою друкувальних пристроїв, з обов'язковим зазначенням стадії захворювання за TNM, FIGO, клінічної групи. Діагноз повинен включати ускладнення основного захворювання, супутні захворювання і відображати ступінь тяжкості функціональних порушень.
- Ускладнення основного захворювання: Вказуються послідовно всі виникаючі в процесі обстеження / лікування пацієнта ускладнення, із зазначенням дати їх появи. При гнійних або інфекційних ускладненнях / захворюваннях, лікуючим лікарем складається екстрене повідомлення на дане ускладнення / захворювання і передається старшій медичній сестрі відділення в день підтвердження ускладнення / захворювання. У щоденнику, після формулювання ускладнення / діагнозу захворювання, фіксується: «Екстрене повідомлення складено. Дата », а після ліквідації інфекційного захворювання або при виписці - дані про інфекційне ускладненні / захворюванні вносяться в щоденник стеження інфекційної захворюваності по ускладнень в ЛПУ.
- Супутній діагноз: Записується зі слів пацієнта або за наявності висновків відповідних фахівців, при виявленні супутнього захворювання під час стаціонарного лікування.
- Морфологічне висновок: Нижче діагнозів (на титульному аркуші медичної карти стаціонарного хворого) заноситься докладно (словами) морфологічне висновок із зазначенням цифрового коду (при кожній госпіталізації пацієнта, незалежно від виду проведеного лікування).
- Заключний діагноз / посмертний діагноз: Формулюється при виписці пацієнта зі стаціонару / після смерті хворого в лікувальному закладі. У заключному / посмертному діагнозі вказуються послідовно всі зміни в перебігу ЗНО, що сталися з хворим у стаціонарі.
Статистичні документи, що оформляються при виписці із стаціонару
- Обов'язкові облікові документи: Первинному пацієнтові - при виявленні в стаціонарі запущеній с...
