ії. Відзначено, що у хворих на діабет є залежність безбольової ішемії і вегетативної нейропатії. У таких пацієнтів виявлялася несприйнятливість до болю, що викликається електричним струмом та ішемії мочки вуха. Ще одне припущення про розвиток безбольової ішемії - велика концентрація ендогенних опіатів (ендорфінів), які підвищують больовий поріг. У Залежно від патогенетичного механізму виділено кілька типів стенокардії. Стенокардія за рахунок підвищеної потреби в кисні - В«стенокардія споживання В»(В« demand angina В»). В«Стенокардія споживанняВ» обумовлена невідповідністю між надходженням крові і підвищеною потребою міокарда в енергетичних субстратах і кисні, на тлі фіксованою обмеженою доставки кисню. Підвищення потреби відбувається за рахунок вивільнення адреналіну адренергическими нервовими закінченнями в результаті фізіологічного відповіді на напруга або стрес. При цьому важливе значення має ступінь збільшення потреби в кисні. Поспішність, вплив емоцій, душевне хвилювання, психічний і розумовий стрес, гнів на тлі наявного звуження коронарних артерій, можуть шляхом включення різних складних механізмів призводити до приступу стенокардії. Збільшення потреби в кисні у пацієнтів з обструктивними змінами коронарних артерій виникає після їжі, при підвищенні метаболічних потреб внаслідок гарячкового стану, тиреотоксикозу, тахікардії будь-якого генезу, гіпоглікемії. Особливо важливо підвищення числа серцевих скорочень (ЧСС). У цих пацієнтів, на відміну від пацієнтів з нестабільною стенокардією, ішемічним епізодами передує значне збільшення ЧСС. Вірогідність розвитку ішемії при цьому пропорційна величині і тривалості почастішання ЧСС.
Стенокардія за рахунок того, що минає зменшення забезпечення міокарда киснем - В«стенокардія постачання В»абоВ« стенокардія доставки В»(suppli angina). Стенокардія постачання виникає внаслідок порушення функціонування регуляторних механізмів, що призводить до появи епізодів, що супроводжуються порушенням кровотоку в стенозірованной артерії. Накопичується все більше відомостей про те, що не тільки нестабільна стенокардія, але і хронічна стабільна стенокардія може розвинутися через минущого зменшення доставки кисню, що є наслідком коронарної вазоконстрикції. Русло коронарних артерій добре іннервіруєтся та різноманітні стимули можуть змінити тонус коронарних артерій. Пацієнти можуть мати стенозірованіе коронарних артерій різного ступеня тяжкості і різного ступеня динаміку змін їх тонусу. У типового пацієнта зі стабільною стенокардією зазвичай ступінь обструкції коронарної артерії достатня для неадекватного коронарного кровотоку і збільшення потреби міокарда в кисні при напрузі. Епізоди скороминущої вазокострікціі призводять до додатковому обмеженню коронарного кровотоку. У пацієнтів без органічних пошкоджень сама по собі важка динамічна обструкція, хоч і рідко, може призвести до ішемії міокарда та стенокардії (стенокардія Принцметала). При вираженому стенозі коронарних артерій навіть незначна додаткова динамічна обструкція може знизити коронарний кровотік нижче критичного рівня. В«Непостійно-порогова стенокардіяВ» (НПС). У пацієнтів з хронічною стенокардією є широка варіабельність порогу стенокардії. При фіксованому порозі стенокардії, викликаної підвищеною потребою міокарда в кисні з кількома вазоконстрикторное компонентами, рівень фізичної активності, необхідної для розвитку стенокардії, є відносно постійним. Ці пацієнти можуть чітко визначити ступінь фізичного навантаження, при якій у них розвинеться напад. Більшість пацієнтів з НПС має звуження коронарних артерій, але викликається вазоконстрикцией обструкція грає важливу роль у розвитку ішемії міокарда. У цих пацієнтів є В«хороші дніВ», коли вони здатні виконати значне навантаження, і В«погані дніВ», коли мінімальна фізичне навантаження приводить до клінічним і ЕКГ проявам. Часто протягом дня вони можуть виконати значну фізичне навантаження один раз, у той час як мінімальна активність в іншій раз призводить до стенокардії. Пацієнти з НПС вказують на варіабельність стенокардії, яка частіше буває вранці. Стенокардію можуть провокувати холод, емоції або психічний стрес. Холод збільшує периферичний опір і може індукувати коронарну вазоконстрикцію. Збільшення АТ веде до наростання потреби міокарда в кисні і зниження порогу стенокардії. Погіршення толерантності до фізичного навантаження після їжі - може бути результатом швидкого наростання потреби міокарда в кисні і включається також вазоконстрикторний компонент. На практиці у багатьох хворих діагностується В«змішана стенокардіяВ», яка займає проміжне місце між стенокардією з певним порогом і не постійно-порогової стенокардією і поєднує елементи В«стенокардії потребиВ» і В«стенокардії постачанняВ». Незалежно від того, який патогенетичних механізм стенокардії переважає, зміни в міокарді мають однаковий характер.
Внаслідок недостатнього надходження кисню відбуваються зміни енергетичного механізму міокарда, розвиток клітинного ацидозу, поруш...
