фістулографія при високих свищах, рясних виділеннях і балотування зонда.
Велику допомогу в топічної діагностики норицевого ходу надає ультрасонографія.
Класифікація свищів
В залежності від розташування норицевого ходу по відношенню до зовнішнього сфінктера заднього проходу виділяють інтра-, транс- і екстрасфінктерний свищі прямої кишки.
Найпростіші свищі - це Інтрасфінктерние свищі. Їх називають також підшкірно-підслизовим, крайовими. Свищевой хід, як правило, буває прямим, рубцевий процес не виражений, давність захворювання зазвичай невелика. Зовнішнє свищевого отвір найчастіше локалізується поблизу від ануса, внутрішнє може бути в будь-який з крипт.
Діагностика цього виду свищів досить проста: пальпація перианальной області дозволяє визначити Свіщевої хід в підслизовому і підшкірному шарах, зонд, введений в зовнішнє свищевого отвір, зазвичай вільно проходить в просвіт кишки через внутрішній отвір або підходить до нього в підслизовому шарі. Проба з фарбою у хворих з таким свищемо звичайно позитивна. Функція сфінктера збережена. Фістулографія й інші додаткові методи дослідження, як правило, не потрібні.
Транссфінктерние свищі прямої кишки зустрічаються частіше ніж екстрасфінктерние. Причому ставлення свищевого ходу до зовнішнього жому може бути різним: хід може йти через підшкірну порцію сфінктера, через поверхневу, т. Е. Більш глибоко, і ще глибше - через глибоку порцію.
Чим вище по відношенню до сфінктера розташований хід, тим частіше зустрічаються не прямі, а розгалужені ходи, гнійні порожнини в клітковині, сильніше виражений рубцевий процес в тканинах, що оточують хід, в тому числі і в сфінктера.
У 15-20% спостережень відзначаються екстрасфінктерние свищі, при яких хід розташовується високо, як би огинаючи зовнішній сфінктер, але внутрішній отвір знаходиться в області крипт, т. е. нижче. Такі свищі утворюються внаслідок гострого ішіо-, пельвіо- і ретроректального парапроктиту. Для них характерна наявність довгого извитого ходу, часто виявляються гнійні затекло, рубці. Нерідко чергове загострення запального процесу призводить до утворення нових Свищева отворів, іноді запальний процес переходить з клетчаточного простору однієї сторони на іншу - виникає підковоподібний свищ. Підковоподібний свищ може бути і заднім, і переднім.
Екстрасфінктерние свищі класифікуються за ступенем складності. При першому ступені складності Екстрасфінктерние свища внутрішній отвір вузьке без рубців навколо нього, немає гнійників і інфільтратів в клітковині, хід досить прямий. При другому ступені складності в області внутрішнього отвору є рубці, але немає запальних змін у клітковині. При третього ступеня екстрасфінктерние свищі характеризує вузьке внутрішній отвір без рубцевого процесу навколо, але в клітковині є гнійно-запальний процес. При четвертого ступеня складності у них широке внутрішній отвір, оточене рубцями, із запальними інфільтратами або гнійними порожнинами в клітковинних просторах.
При транссфінктерних і екстрасфінктерних свищах прямої кишки обстеження хворого необхідно доповнювати фістулографія, ультрасонографія, а також визначенням функції сфінктерів заднього проходу. Ці дослідження необхідні для того, щоб відрізнити хронічний парапроктит від інших захворювань, що можуть бути причиною свищів.
Диференціальна діагностика
Свищі прямої кишки зазвичай доводиться диференціювати від кіст параректальної клітковини, остеомієліту крижів і куприка, актиномікозу, туберкульозних свищів, свищів при хворобі Крона, епітеліального куприкового ходу.
Кісти параректальної клітковини, що відносяться до тератома, часто нагноюються і спорожняються назовні. У цьому випадку в періанальної області утворюється свищ, який потрібно відрізнити від парапроктиту. Пальпація з боку шкіри промежини і пальцеве дослідження прямої кишки при наявності кістозного освіти дозволяють в переважній більшості випадків виявити округле утворення плотноеластіческойконсистенції з чіткими кордонами. Найчастіше кісти дренируются через свищ на шкірі і тоді немає зв'язку зовнішнього отвору свища з просвітом прямої кишки. При цьому зонд і фарба не виявляють цей зв'язок - її просто немає. Але іноді кіста може розкритися одночасно і на шкіру і в просвіт прямої кишки - виникає повний свищ. У таких випадках внутрішній отвір в кишці розташоване високо, вище рівня крипт, в той час як при звичайному свище воно зазвичай локалізується в одній з крипт. Виділення з криптогенного свища прямої кишки поза загостренням мізерні гноевідние, з кістозної порожнини виділення можуть бути рясними, слизові за характером, з крошковідние включеннями, іноді - замазко- або желеподібні. При наявності кісти при ректоскопії відзначаються...
