черевної порожнини, позапечінкових жовчних шляхів, сальникової сумки, підшлункової залози і заочеревинних клітинних просторів може бути доповнена розрізами в поперекових або клубових областях залежно від конкретної ситуації/9 /.
У більшості випадків слід визнати помилковим використання прямих ізольованих доступів до передбачуваних зонах розташування гнійників, оскільки повне уявлення про локалізацію вогнищ некрозу і поширення гнійного процесу можна отримати тільки після ретельної ревізії черевної порожнини і сальникової сумки з широкого лапаратомного розрізу . Прагнення до малого, В«щадномуВ» обсягом операції часто загрожує неадекватним видаленням некротичних тканин і неефективним дренуванням гнійних вогнищ/9 /. p align="justify"> В. А. Гагушін з співавторами у своїй статті В«Ретроперітонеостомія в хірургії панкреонекрозуВ» пропонують передньобоковій внебрюшинний доступ до підшлунковій залозі. Розріз шкіри виробляють в лівому підребер'ї від зовнішнього краю прямого м'яза живота, на відстані 4 см від реберної дуги, до задньої пахвовій лінії. По ходу волокон розводять м'язи. Необхідно, щоб ширина ранового отвори була не менш 12-16 см і через нього вільно проходила долоню оператора. Ретельно, по всій довжині перетинають поперечну фасцію. Очеревину зміщують медіально до хребта на максимально широкому протязі. Доступ дає можливість розкрити всі гнійники і евакуювати скупчення ексудату на передній і задній поверхнях тіла і хвоста підшлункової залози. Добре доступна для дренування ліва околоободочная, парааортальной і паранефральна клітковина, може бути виконана некро і секвестректомія/3 /. p align="justify"> Ревізія черевної порожнини. Вибір обсягу оперативного втручання та адекватної дренуючої операції в більшій мірі визначається повнотою ревізії черевної порожнини, позапечінкових жовчних шляхів, сальникової сумки і підшлункової залози, а також заочеревинного простору. Багато вогнища коагуляційного і навіть колікваційного некрозу як в підшлунковій залозі, так і в парапанкреатической клітковині часто недоступні для доопераційної діагностики при використанні будь-яких методів, включаючи ультразвукове та дослідження і комп'ютерну томографію. p align="justify"> Послідовність ревізії:
. Огляд нижнього відділу черевної порожнини, визначення кількості і характеру випоту в ній, переважної локалізації вогнищ жирового некрозу. При необхідності проводиться дослідження рідини на вміст ферментів підшлункової залози та наявність мікробної флори/9 /. Необхідно відзначити, що наявність мікробної флори в перитонеальному ексудаті ще не є чинником абсолютного прогнозу розвитку гнійних осложненій/7/.Важное значення має ревізія заочеревинного простору, особливо в області правого і лівого вигинів товстої кишки, кореня брижі. При наявності в цих зонах масивних скупчень бляшок жирового некрозу і геморагічної імбібіціі тканин необхідно розсічення очеревини і максимальне видалення жирових некрозів, випоту або некротичних тканин/9 /. p align="justify">. Ревізія підшлункової залози і сальникової сумки проводиться після широкого розтину шлунково-ободової зв'язки. Візуальна картина набрякового панкреатиту характеризується склоподібним набряком очеревини над підшлунковою залозою, самої паренхіми залози і навколишнього її клітковини. p align="justify"> Чітко простежується дольчатая структура залози, тканина її практично не ущільнена. Рідко є плями жирового некрозу, точкові гем оррагіі.
Панкреонекроз має яскраво виражені зовнішні ознаки навіть в ранні терміни захворювання. Як правило, підшлункова залоза різко збільшена в розмірах і непевний диференціюється від навколишніх тканин, щільна на дотик, позбавлена ​​характерною часточкової. Навіть в ранні терміни від початку захворювання з'являються множинні плями жирового некрозу і великі вогнища крововиливів, але один з цих ознак може переважати/9 /. p align="justify"> При масивної заочеревинної геморагії, яка часто надає очеревині вид чорного плаща, діагностика істинної локалізації та глибини ураження підшлункової залози утруднена і можливі неадекватні висновки. Уникнути помилок діагностики можливо тільки при ревізії підшлункової залози після розсічення парієтальної очеревини по верхньому і нижньому її ребру, а також мобілізації головки підшлункової залози разом з дванадцятипалої кишкою по Кохера. Використовуючи метод тупий препаровки, більшу частину тіла і хвіст підшлункової залози легко відокремити від заочеревинної клітковини (слід дотримуватися особливої вЂ‹вЂ‹обережності, так як є можливість пошкодження селезінкової вени). Цей прийом дозволяє здійснити повну ревізію підшлункової залози, виявити осередки розм'якшення в ній, забезпечити декомпресію органу, оцінити стан навколишнього клітковини, попередити поширення ферментативно-геморагічного випоту по заочеревинному простору і, отже, розвиток заочеревинної флегмони/9 /. p align="justify">. Ревізія позапечінкових ...
